QUAIS OS PRINCIPAIS EXAMES QUE DEVEM SER REALIZADOS PELA PORTADORA DE ENDOMETRIOSE?

Olá!!!

O texto de hoje será muito útil para as portadoras de Endometriose, principalmente, para aquelas que estão um pouco perdidas em relação aos exames usados no diagnóstico da Endometriose. Embora este seja um assunto bastante discutido tanto aqui no blog quanto nos nossos grupos no facebook, por diversas vezes, encontramos nos grupos perguntas relacionadas a determinado exame, como ele é feito, qual o objetivo dele e etc.

Nesse texto, tentamos resumir, ao máximo, os exames mais solicitados pelos médicos especialistas, explicando de uma forma simples como ele é realizado e para que servem. Aproveitamos também para colocar nessa lista, exames que alguns médicos solicitam, mas que não são tão específicos/úteis para o diagnóstico da doença. Dessa forma, vocês poderão conhecer os exames e saber diferenciar qual o melhor para cada caso. Lembrando sempre que é o médico quem deve solicitar os exames de acordo com a necessidade e utilidade em cada caso. Porém, não custa nada ficarmos informadas, né?!

  

1-   Histeroscopia - é um procedimento que permite a visualização do útero por dentro, a chamada cavidade endometrial, ou seja, a visualização da cavidade uterina através de endoscopia. quando há suspeita de doenças dentro do útero. A histeroscopia pode ser realizada com alguns objetivos. Um deles é completar a investigação de um problema, como um sangramento anormal ou adenomiose, ou para retirada de um mioma, polipo ou outro tipo de lesão que esteja dificultando um casal de engravidar ou levando a outros problemas na mulher. Também é solicitada para colocação e retirada realizar a retirada de DIUs (inclusive o mirena) e acompanhar lesões como adenomiose e do colo uterino causadas pelo HPV (Papiloma Vírus Humano).

Há casos também de abortamento de repetição, infertilidade sem causa aparente e outras situações onde o médico julgar necessário. Existem dois tipos de Histeroscopia e quem determina qual será necessária, é o médico, porém ambas tem praticamente a mesma função:

• Histeroscópia Diagnóstica- observa-se a cavidade uterina, o canal cervical e a vagina. A grande vantagem é a possibilidade de ser realizada em ambulatório, sem o uso de anestesia/sedação e sem internação. Em posição ginecológica, é introduzido o histeroscópio, com uma camara acoplada, pela vagina, que chega através do canal do colo uterino até a cavidade endometrial, levando luz ao seu interior, bem como soro fisiológico para distendê-la.  Como a mulher estará acordada, poderá acompanhar o exame através do monitor. É um exame relativamente rápido e em casos de pequenos de pólipos ou outras pequenas lesões ( que geralmente são encaminhadas para biopsa) podem ser retirados no exame mesmo. Algumas mulheres, referem  sentir apenas poucas cólicas durante a realização do exame, já outras referem-se a bastante dor, por isso alguns médicos optam por realizar este exame no centro cirúrgico. A intensidade das cólicas e dor pélvica varia de acordo com o limiar de dor de cada mulher. 

  

• Histeroscopia Cirurgica: Muito semelhante a Histeroscopia Diagnóstica e com, praticamente, os mesmos objetivos. Muito indicada para mulheres com grandes e/ou muitos pólipos, miomas, outros tipos de lesões onde é necessário a retirada para enviar o material para analise de biopsa e  ablação endometrial.. A diferença é que a histeroscopia cirúrgica é reaizada dentro de um centro cirúrgico com a mulher devidamente sedada/anestesiada.  A avaliação do risco cirúrgico é feita como em qualquer procedimento, considerando-se o porte da operação a ser realizada e o tipo de anestesia. O pós-operatório normalmente é simples e quase que imediato. Depois de a mulher acordar da anestesia, ela fica em observação por cerca de 60 minutos, podendo variar um pouco esse tempo de acordo com o que foi realizado no procedimento ( poucos são os casos em que a mulher fica internada por mais de 24hs). Assim que estiver acordada e bem terá alta. Porém, depois da alta a mulher poderá sentir um pouco de dor e desconforto; bem como um pouco de perda de sangue. Caso o sangramento fique extenso e muito dolorido, entrar em contato com o médico. É importante ressaltar que a Vídeo-Histeroscopia é diferente da Video-Laparoscopia.Temos visto nos nossos grupos no facebook, muitas portadoras se submetendo a Video-Histeroscopia achando que está realizando a Videolaparoscopia. São exames (cirurgias) distintos, com objetivos diferentes e recuperação também! A video-Histeroscopia visualiza apenas a cavidade interna do útero, enquanto a videolaparoscopia consegue visualizar toda a pelve ( incluindo trompas, ovários, bexiga, intestino, etc).

2-     Histerossalpingografia: é um exame de radiografia usando-se contraste, para verificar as condições anatômicas dos órgãos reprodutores femininos: útero e tubas. É normalmente realizado para verificar se há alguma anomalia no útero ou nas trompas da mulher que apresentam dificuldade para engravidar, mas também pode ser feito para investigação de outros problemas ginecológicos ligados à anatomia do útero e das trompas. Através deste exame é possível ver se as trompas estão obstruídas ou não, o que é fundamental para uma gravidez natural, ou seja, sem o auxílio da reprodução assistida.  

O exame é feito através de um aparelho de raio X associado ao uso de contrate, que normalmente, é composto de iodo, com paciente em posição ginecológica.  O procedimento dura cerca de 30 minutos e algumas mulheres referem-se a dor semelhante a cólicas menstruais, podendo ser de leve a forte. Porém, algumas clinicas já realizam este exame com um nova técnica que minimiza os possíveis desconfortos e dores durante o exame. 

   Os melhores dias para a realização deste exame são antes da ovulação e logo após o término da menstruação, ou seja, entre os dias 6 a 12 do ciclo menstrual; e recomenda-se o jejum sexual por alguns dias após a realização do mesmo. A depender do local de realização do exame, recomendam o a limpeza do intestino, com laxantes, no dia anterior do exame, bem como o uso de anti-inflamatórios ou antiespasmódicos para evitar espasmos ou desconfortos. Antes de o exame ser realizado, pode ser necessária a limpeza do intestino, usando laxantes no dia anterior, para que os gases e fezes na região pélvica não atrapalhem na visualização do resultado.

3-   Ca 125: é um marcador tumoral utilizado principalmente para detectar o câncer de ovário, entretanto pode se apresentar alterado na presença de outras patologias como o câncer de endométrio e na endometriose. Geralmente é realizado durante os três primeiros dias da menstruação, mas não podemos considera-lo um exame definitivo no diagnóstico da endometriose. Em muitos casos, este marcador poderá se apresentar normal, mesmo quando há a presença desta doença. Por este motivo, a dosagem do CA125 deve ser utilizada apenas para ajudar a compor o raciocínio clínico, sendo necessário que a paciente realize os demais exames antes que se feche o diagnóstico.

4-   Ressonância magnética com protocolo para Endometriose: A Ressonância Magnética é um exame que obtém imagens dos órgãos, em alta definição, através da utilização do campo magnético. Este exame têm se mostrado bastante útil nas visualizações de determinadas lesões de endometriose, especialmente as ovarianas. Também é utilizado para visualizar lesões vaginais, avaliar o útero, e também lesões que possam estar presentes nos ureteres.  

A mulher deve permanecer deitada, imóvel durante todo o tempo do exame, que dura cerca de 20 a 25 minutos, podendo variar de acordo com cada caso. O exame pode ser realizado em qualquer dia do ciclo e não causa dores, mas pode ser desconfortável, uma vez que a paciente deve permanecer imóvel durante todo o procedimento. A Ressonância Magnética para pesquisa de endometriose, deve-se seguir um “protocolo” de procedimentos que consiste em realizar um prévio preparo intestinal (o mesmo feito na ultrassonografia) e o uso do gel vaginal, que é colocado minutos antes do exame. Pode-se também utilizar o contraste, entretanto, de acordo com pesquisas, ele não é crucial para visualizar as lesões de endometriose, sendo utilizado, apenas, para diagnosticar outras possíveis patologias. Por ser um dos principais exames usados no diagnóstico da Endometriose Profunda, já falamos especificamente deste exame num dos nossos textos anterior. Vale a pena dá uma lida separadamente no texto: Diagnóstico da Endometriose parte II

5-   Ultrassonografia com preparo intestinal: Junto com a Ressonância com protocolo para endometriose, é um dos exames mais importantes no diagnóstico da Endometriose Profunda. A ultrassonografia transvaginal é realizada com um aparelho, chamado transdutor, inserido através da vagina, e que utiliza ondas sonoras para visualizar a imagem dos órgãos e estruturas pélvicas. O preparo intestinal na realização deste exame, também se tornou importante, inclusive para a visualização das lesões de endometriose em outras regiões, pois muitas vezes os gases intestinais causam “zonas de penumbra” que atrapalham, inclusive, a visualização dos ovários e outras regiões que podem estar comprometidas.  

   Importante ressaltar, que este exame é diferente da ultrassonografia transvaginal que é comumente solicitada pelos ginecologistas e não adianta realizar a transvaginal comum e realizar o preparo por conta própria pois o que garante a qualidade do exame é a qualificação e a experiencia do médico que está realizando. Ou seja, você pode fazer o exame, realizar todo o preparo como recomendado porém se for feito por um médico que não tenha o domínio da técnica e não tenha a especialização e experiencia, com certeza, o exame dará um resultado errado. Dura cerca de 20 a 30 minutos ( podendo variar de acordo com cada caso) e, geralmente, costuma ser indolor porém um pouco incomodo. Pode ser realizado em qualquer dia do ciclo. Também foi tema do nosso texto Diagnóstico da Endometriose parte II onde foi explicado detalhadamente a importancia e como é realizado este exame. Vale a pena conferir o texto e a entrevista com a Dra. Luciana Chamié, médica especialista em diagnóstico da endometriose por imagem. 

6-   Colonoscopia:  é um exame que permite visualizar e analisar o revestimento interno do intestino grosso e parte do delgado, correspondente ao reto e ao cólon, através de um tubo flexível introduzido pelo ânus, contendo em sua extremidade uma minicâmera  que transmite imagens coloridas, podendo ser fotografadas ou gravadas em vídeo.   É realizado com a mulher sedada, deitada de lado para a melhor introdução do aparelho pela via anal. É necessário um preparo intestinal, que deverá ser realizado no dia anterior, onde inclui além do uso de uma medicação chamada Manitol ( cujo o objetivo é limpar todo o intestino) e uma dieta alimentar liquida. Geralmente o exame leva em torno de 20 a 30 minutos, sendo que apos a realização a mulher deverá ficar um pouco no local de repouso e só será liberada apos alimentação e plena recuperação.  É indicada para realizar biopsias da mucosa, corrigir pequenos sangramentos e retirar eventuais pólipos intestinais. 

 Alguns médicos especialistas em endometriose solicitam a colonoscopia para complementar o diagnóstico da endometriose intestinal. Porém é necessário lembrar que ela por si só não exclui a possibilidade da mulher ter este diagnóstico, já que a colonoscopia só visualiza a parte interna do intestino e a Endometriose começa a acometer a parte intestinal da camada externa para a interna. Ou seja, pode ser que a mulher tenha uma lesão de endometriose que esteja acometendo as primeiras camadas do intestino e que não tenha alcançado ainda a parte mais interna do intestino, que é a visualizada pela colonoscopia. Por isso o melhor exame para o diagnóstico da endometriose intestinal, é sempre a USG com preparo intestinal e/ou ressonância magnética com protocolo para Endometriose. A depender do resultado desses dois exames, o médico poderá solicitar a colonoscopia para verificar se a lesão já alcançou a luz intestinal.

7-   Retossigmoidoscopia- É um exame utilizado para avaliar a mucosa do reto e do sigmoide, bem como o diagnóstico das doenças que acometem a porção final do intestino grosso, como: câncer retal, pólipos intestinais, divertículos em sigmoide, colites, diagnosticar amebíase através de biópsia de reto. Alguns médicos quando suspeitam que a mulher está endometriose intestinal e a lesão está acometendo parte final do intestino, solicitam este exame.  É semelhante a colonoscopia, onde é introduzido um  retossigmoidoscópio rígido  ou flexível na cavidade anal que permite a visualização do reto e colón sigmoide. 

  A depender da clinica onde você realiza este exame, você poderá ser levemente sedada e /ou apenas utilizarem um anestésico local que deixa o exame menos desconfortante. É um exame relativamente rápido e quase sempre não é preciso o jejum, apenas a limpeza do colo retal com phospoenema ( o preparo pode ter modificação a depender da clinica onde seja realizado. Por isso siga sempre as recomendações do local do exame). Porém, ocorre o semelhante a colonoscopia onde só consegue observar a parte interna do intestino. Por isso, a depender da lesão o exame pode dá normal mesmo a mulher tendo endometriose no local. É muito usado para avaliação do pós cirúrgico quando ocorre a anastomose na porção final do intestino afim de verificar se está tudo normal com a cicatrização.

8- Enema Opaco: Conhecido também como clister opaco trata-se de um exame que utiliza Raios-X para diagnosticar patologias no interior do intestino grosso. O exame dura cerca de 40 minutos, é realizado sem anestesia e pode causar dores e desconforto durante a realização.  É necessário o jejum absoluto de 8 a 10 hs antes do exame ( vai depende do local onde você vai realizar) e a limpeza do intestino com laxante e por via retal, já que o intestino deverá estar totalmente limpo para uma boa visualização no exame. É um exame pouco solicitado pelos médicos especialistas por existirem outros exames como a colonoscopia que visualiza com segurança e mais conforto da mulher.

9-   Exame Anti- Mulleriano- É um exame de sangue muito solicitado pelos médicos especialistas em reprodução humana para aquelas mulheres que estão tentando engravidar pois ele é o melhor marcador da reserva ovariana. Para ficar mais claro vamos explicar, todo mulher já nasce com uma quantidade pre- definida de óvulos e vai perdendo ao longo do tempo. Para vocês terem ideia, ao nascermos já perdemos uma boa quantidade de óvulos e ao longo dos anos vamos perdendo mais e mais. A mulher com endometriose acaba sofrendo com isso, assim como todas as outras mulheres, porém tem um diferencial: muitas portadoras precisam se submeter a cirurgias/videolaparoscopias para retirada de lesões da endometriose e a cada cirurgia, milhares de óvulos vão embora. É importante ressaltar, que mesmo que não se mexa diretamente nos ovários, quando a mulher realiza uma cirurgia pélvica, acaba perdendo óvulos. Esse exame é de extrema importância pois consegue dosar a reserva ovariana da mulher. Como já foi dito, muitos médicos especialistas em reprodução humana solicitam para avaliar a melhor forma de tratamento e também os médicos especialistas em endometriose têm solicitado antes de cirurgias com extensão grande, principalmente se a mulher tiver uma lesão grande nos ovários. Dessa forma, ele poderá ver como tá a reserva da mulher e verificar se tem a necessidade de pedir para congelar os óvulos antes da cirurgia ou não. Recomenda-se dosar esse hormônio no terceiro dia do ciclo e, infelizmente, a grande parte dos planos de saúde ainda não cobre. Por isso muitos médicos não solicitam já que o custo geralmente é alto.

10- Cistocopia: Também conhecido como uretrocistoscopia, é um exame endoscópio das vias urinárias baixa, possibilita a visualização ótica dos segmentos uretrais e da bexiga. O exame é realizado pelo urologista que insere um aparelho chamado de Cistoscópio através da abertura da uretra. Esse mesmo cistoscópio, injeta soro fisiológico para expandir a bexiga, facilitando assim a visualização da mesma.   O exame dura cerca de 15 a 20 minutos e pode ser realizado no consultório médico, recebendo um anestésico local, ou no centro cirúrgico, nesse último caso, onde a mulher será levemente sedada. Alguns médicos especialistas em endometriose, solicitam este exame quando a mulher tem suspeita de Endometriose urinária.

11- Estudo Urodinâmico: É um estudo para avaliar as condições funcionais do trato urinário baixo, que pode ser comprometido na mulher que possui endometriose urinária/vesical. Através deste exame é estudado as várias fases do ato de produzir, transportar, reter e excretar urina, bem como o volume produzido, excretado ou retido, tempo de produção, capacidade volumétrica das vias urinárias, pressão de fluxo no interior das vias urinárias. O exame deverá ser realizado, preferencialmente, com a bexiga cheia. Após a realização do exame, a mulher pode ter aumento da frequência urinária e disúria (sensação de dor, ardor, ou desconforto ao urinar), poucos casos pode ocorrer também sangramento. O exame consiste em 3 partes: Urofluxometria, Cistometria e Estudo Miccional. Geralmente as mulheres que realizam este exame relatam um certo constrangimento, já que é necessário urinar num vaso que é ligado aos computadores pelo qual o médico acompanha o exame e os resultados, em seguida é colocado duas sondas ( uma pelo canal da uretra e outra pelo anus) que vão encher a sua bexiga com soro para que você informe o grau de enchimento vesical (importante na questão das perdas urinárias) e, posteriormente, é solicitado que você urine ( sua bexiga estará cheia de soro frio) novamente no vaso porém desta vez com a sonda. O exame tem, aproximadamente, uma hora de duração.

12- Tomografia Computadorizada: Envolve o uso de um equipamento rotativo de Raios-X, combinado com um computador digital, para obtenção de imagens do corpo. A tomografia utiliza um tubo de raio X que gira em torno do corpo, fazendo radiografias transversais. Não é um exame muito indicado para o diagnóstico da Endometriose.  

Esperamos que esse texto ajude bastante vocês em relação as dúvidas!! Lembrando que esses exames são essenciais antes da videolaparoscopia pois com os resultados destes, o médico poderá traçar e preparar a melhor equipe para entrar no centro cirúrgico de acordo com cada caso.

Até a próxima!!!

Equipe GAPENDI

Marília Gabriela Rodrigues

Luciana Diamante

POR QUE O DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE É TÃO DEMORADO?

Olá, pessoal, tudo bem? Vocês sabiam que a Endometriose pode demorar, em média, de 7 a 11 anos para ser descoberta?

Certamente muitos já devem ter lido sobre isto, até porque também escrevemos sobre este assunto aqui no blog, no texto “O Diagnóstico da Endometriose – parte 1”, mas hoje vamos tentar entender um pouco mais sobre os motivos desta demora no diagnóstico.

Para aqueles, que acompanham as ações do Gapendi, no último dia 23 de março, realizamos um Super Endoencontro em comemoração ao mês da conscientização da Endometriose, promovendo a palestra “ConhecEndo a Endometriose”. 

Este evento foi extremamente importante para trazer mais informações sobre a doença, não apenas para as portadoras (que estiveram presente em peso), mas também para seus familiares e amigos que as acompanharam, e que no geral, não conhecem profundamente sobre a Endometriose, mas tiveram oportunidade de ouvir e aprender um pouquinho sobre esta tão enigmática doença.

Estiveram presentes conosco especialistas reconhecidos, trazendo (cada um na sua área) preciosas informações sobre a Endometriose. Um destes especialistas foi a Dra. Luciana Chamié, médica radiologista especialista no diagnóstico por imagem da Endometriose Profunda e parceira do Gapendi.

Dentre as valiosas informações que a Dra. Luciana nos trouxe, no início de sua apresentação, ela nos mostrou os motivos pelos quais o diagnóstico da Endometriose têm sido tão tardio. (Vocês poderão conferir tudo que a Dra. Luciana explicou no vídeo que preparamos abaixo).

Para tentar entender vamos relembrar os sintomas mais comuns da Endometriose e depois enumerar os motivos que levam à demora no diagnóstico.

Como sabemos, os sintomas mais frequentes da Endometriose são:

·  Dismenorreia = é a famosa cólica menstrual.

·  Dispareunia = é a dor durante a relação sexual. 

· Dor pélvica crônica = seria a cólica menstrual sentida fora do período menstrual. Em alguns casos, as dores da Endometriose podem ser constantes e persistentes, não se limitando apenas durante a menstruação. 

·  Sintomas intestinais e urinários = Em alguns casos, desconforto ao evacuar e urinar podem estar presentes como sintomas da endometriose.

· Infertilidade = dificuldade em engravidar. Pesquisas demonstram que entre as mulheres que apresentam a infertilidade, 50% delas são portadoras de Endometriose.

Pois bem. Seria muito simples se uma mulher chegasse ao consultório do ginecologista queixando-se de cólica menstrual e ele levantasse a hipótese de ser uma possível endometriose e começasse a investigar. Mas, infelizmente não é assim que acontece! Mas, por quê?

Vamos tentar listar abaixo alguns motivos que tornam difícil, demorado e complicado o diagnóstico precoce da Endometriose:

1)  AUSÊNCIA DE SINTOMAS

Apesar de toda aquela relação acima dos sintomas mais comuns da Endometriose, estamos diante de uma doença muito “caprichosa”, pois ela não se manifesta igual em todas as mulheres.

Desta forma, enquanto algumas são extremamente sintomáticas, apresentando todo tipo de dor, outras simplesmente não apresentam qualquer sintoma relacionado à dor.

Muitas destas pacientes assintomáticas acabam descobrindo que são portadoras somente quando começam a tentar engravidar e não conseguem. Então, procuram um especialista em Reprodução Humana que ao investigar, descobre a Endometriose. Outras vezes, a descoberta se dá por acaso, em uma cirurgia abdominal qualquer, em que o médico consegue visualizar as lesões da doença durante o procedimento.

Por isto, este “capricho” da Endometriose (que é a ausência de sintomas), em algumas mulheres, acaba contribuindo para um diagnóstico tardio. E muitas vezes, estas pacientes estão com a doença avançada, mesmo sem apresentar dores. Entretanto, vale lembrar que é muito mais comum a presença de sintomas do que a ausência. São poucas as mulheres que apresentam a endometriose, sem ter nenhum tipo de sintoma relacionado à dor.

2) SINTOMAS INESPECÍFICOS

Se por um lado a ausência de sintomas atrapalha no diagnóstico precoce da Endometriose, por outro a presença não quer dizer que seja mais fácil para a doença ser diagnosticada! 

Alguns dos sintomas da Endometriose podem ser confundidos com outras patologias que são, digamos assim, mais “conhecidas”. Desta forma, uma dor ou desconforto intestinal pode ser entendido, por exemplo, como sendo um sintoma da Síndrome do Intestino Irritável (SII) ou Retocolite. A mulher, então, é encaminhada para um gastroenterologista que começa a fazer um tratamento que muitas vezes não surte qualquer melhora. Da mesma forma, uma mulher com dor para urinar pode receber o diagnóstico de Cistite Intersticial, e também fazer um tratamento prolongado que não lhe alivia das dores.

Esta confusão nos sintomas, ou seja, estes sintomas inespecíficos que confundem os médicos, podem tornar o diagnóstico correto muito demorado, agravando ainda mais o quadro de Endometriose que, como sabemos, é uma doença progressiva (piora com o passar do tempo).

 3)    DIFICULDADE NO DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Como dissemos acima, a Endometriose é uma doença caprichosa. Ela gosta de se esconder e por vezes é complicado diagnosticá-la apenas clinicamente, mesmo quando estamos diante de médicos preparados e bem informados, ou como gostamos de dizer, “especialistas”.

O médico ginecologista precisa levar em consideração o histórico de dores que a paciente apresenta, ou sua queixa de infertilidade, e imediatamente supor que possa ser a Endometriose.

A partir do momento que levanta esta hipótese, ele precisa saber realizar um exame clínico adequado. Geralmente, um bom especialista, consegue perceber, através do exame de toque, nodulações ou espessamentos que podem sugerir a presença da doença. Porém, nem sempre é possível perceber ou apalpar, pois algumas lesões estão em locais que não podem ser sentidas através do exame clínico. 

Além disto, outro cuidado a ser tomado (quando falamos do diagnóstico clínico) é em relação a um marcador, conhecido como CA125. Ele é utilizado por muitos médicos para confirmar o diagnóstico da Endometriose por ser um exame fácil de ser realizado, já que é medido através de uma simples coleta de sangue. Infelizmente, como explicou Dra. Luciana durante a palestra, este exame não é preciso, podendo aparecer com taxas “normais” mesmo para pacientes com a forma mais grave da doença.

Todas estas dificuldades clínicas, também podem dificultar o diagnóstico da Endometriose, e é preciso ter um médico extremamente experiente para saber conduzir a paciente até que se chegue ao diagnóstico definitivo e possa iniciar o tratamento correto.

O problema, no entanto, é encontrar este “médico experiente”. E isto nos leva ao quarto motivo pelo qual o diagnóstico da Endometriose é tardio:

 4)   DESCONHECIMENTO E DESPREPARO DOS MÉDICOS

Lamentavelmente, precisamos dizer que boa parte das portadoras descobriu a doença tardiamente porque foram “vítimas” de médicos ginecologistas totalmente despreparados e desinformados a respeito dos sintomas da Endometriose.

É tão triste quando lemos ou ouvimos relatos de portadoras dizendo que seus ginecologistas lhe afirmavam que ter cólica menstrual é normal e que passaria assim que se casassem!

Impressionantemente, em pleno século 21, ainda existem médicos ginecologistas dizendo isto! Muitas mulheres poderiam ter sido poupadas de anos e anos de sofrimento se seus médicos fossem mais informados a respeito de uma doença tão ginecológica! 

Muitos nem sequer sabem que existem exames de imagem específicos para diagnosticar a endometriose e continuam enviando as pacientes para fazer exames de rotina que pouco mostram sobre a doença!

Chega a ser irônico um ginecologista dizendo que cólica menstrual é normal. E é mais irônico, ainda, um grupo de mulheres (leigas em medicina) dizendo para eles que estão errados e que cólica menstrual não é normal e precisa ser investigada!

Para mim, este é um dos principais motivos do diagnóstico tardio da Endometriose.

 5)    FALTA DE INFORMAÇÃO

Logicamente não poderíamos deixar de citar que a falta de informação sobre a Endometriose, seja das próprias mulheres, seja dos médicos, é uma grande vilã da nossa doença!

Este, aliás, foi um dos motivos que nos levou a criar o GAPENDI, pois notamos o quanto a Endometriose é uma completa desconhecida da população em geral, dos nossos governantes e até dos próprios médicos. 

Lutamos para isto mudar e acreditamos que o pouco que fazemos surte algum efeito, mas sabemos que ainda é preciso ter uma campanha nacional sobre a prevenção desta doença tão cruel que rouba os sonhos das mulheres e destrói sua qualidade de vida!

----------------------------------------------------------------------

Quem quiser conferir as explicações que a Dra. Luciana Chamié deu (sobre este assunto) durante a palestra, assista ao vídeo abaixo! Lembrando que o vídeo é "caseiro", e editamos para mostrar o trecho da apresentação em que ela faz uma pequena introdução e depois outro trecho onde explica sobre os motivos que tornam o diagnóstico da Endometriose complicado e tardio.

E, colabore conosco, espalhando este texto em seu perfil do Facebook ou outras redes sociais nas quais participa. Desta forma, você também estará colaborando para que o diagnóstico da Endometriose comece a ser precoce e não mais tardio!

Fiquem ligados! Nos próximos textos, traremos mais dados importantes que foram falados durante nosso evento!

Beijos a todos e até a próxima!

Luciana Diamante

Marília Gabriela

O DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE: 2a. PARTE

Falamos na postagem anterior sobre as dificuldades e desafios no diagnóstico da endometriose. Também concluímos que o diagnóstico pode passar por quatro momentos distintos: o exame clínico, os exames laboratoriais, os exames de imagem e a videolaparoscopia. Explicamos, ainda, que esta doença pode apresentar diferentes tipos de lesões, em diversas localizações da pelve, podendo ser: superficiais; na forma de endometriomas e também profundas ou infiltrativas.

As lesões superficiais dificilmente são vistas pelos exames de imagem, sendo apenas diagnosticadas através da cirurgia por videolaparoscopia. Já os “endometriomas” e as lesões de endometriose profunda podem ser diagnosticados com precisão através dos exames de imagem especializados, que seriam a Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal e a Ressonância Magnética da Pelve com Protocolo de Endometriose.

Mas, de que forma estes exames conseguem visualizar as lesões e como é feito o diagnóstico? Quais são as informações importantes que devem constar nestes exames? Como deve ser o preparo e em que momento devem ser realizados? São exames confiáveis?

Ao longo deste texto, tentaremos responder a estas perguntas, lembrando que editamos dois vídeos didáticos com nossa convidada, Dra. Luciana Chamié, onde também é possível compreender sobre a importância do diagnóstico por imagem da endometriose profunda.

Além disto, é importante também que se possa ler a primeira parte desta postagem, intitulada “ODiagnóstico da Endometriose: 1ª. Parte”, a fim de que se possa compreender melhor o assunto em questão.

I – A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

a) A importância no pré-operatório e pós-operatório

Os exames de imagem especializados são essenciais para diagnosticar não apenas as lesões ovarianas, como os endometriomas, mas principalmente as lesões profundas ou infiltrativas que são aquelas que caracterizam um tipo de endometriose avançada e que tem sido cada vez mais frequente.

Como explicamos na postagem anterior, as lesões profundas são aquelas que ultrapassam o peritônio por mais de 5mm de profundidade. Isto quer dizer que são encontradas abaixo da camada do peritônio e, portanto, nem sempre podem ser visualizadas através da videolaparoscopia.

Para entender melhor esta questão, podemos comparar as lesões de endometriose com um “Iceberg”, conforme a figura abaixo.

A ponta do Iceberg representaria a parte da lesão profunda que pode ser visualizada durante a videolaparoscopia, pois se encontra acima do peritônio. Porém, esta mesma lesão pode se estender abaixo do peritônio, sendo de difícil visualização, mesmo durante a cirurgia. Neste caso, o melhor método para diagnosticá-la seria através de exames específicos de imagem, que não somente conseguem detectar a presença de uma lesão sub-peritoneal, mas também são capazes de descrevê-la, dimensiona-la, observar as estruturas comprometidas e o grau da infiltração. Daí a importância do diagnóstico por imagem da endometriose ser realizado antes da Videolaparoscopia, pois com as informações obtidas, o cirurgião poderá, com segurança, planejar como deverá abordar e tratar todas as lesões profundas da paciente em um único procedimento cirúrgico.

É importante lembrar que os exames de imagem são igualmente importantes no seguimento da paciente pós-tratamento cirúrgico. De acordo com a Dra. Luciana Chamié, geralmente, devem ser solicitados três ou até seis meses após o procedimento cirúrgico, pois desta forma já é possível visualizar recidiva ou persistência de lesão, bem como realizar um acompanhamento da recuperação da paciente.

b) A importância do examinador

Os exames de imagem para diagnosticar a endometriose, geralmente, vêm acompanhados do termo “especializados”, porque apesar de serem aparentemente “convencionais”, só podem ser realizados por médicos radiologistas que se especializaram no diagnóstico da endometriose.

O médico que irá realizar este exame tem papel fundamental no laudo que irá fornecer. Isto porque, como dissemos anteriormente, a endometriose é ainda uma doença completamente desconhecida, inclusive entre a classe médica. Além disto, é complexa, podendo se apresentar de diferentes formas, o que pode confundir os radiologistas que não estão acostumados a diagnosticá-la.

Portanto, antes de realizar o exame, deve-se ter certeza de que o radiologista está capacitado e treinado para diagnosticar a endometriose, do contrário, pode acontecer do exame vir com o resultado dentro dos padrões “normais”, sem mencionar a endometriose, mesmo quando ela está presente.

II – OS TIPOS DE LESÕES DIAGNOSTICADAS ATRAVÉS DOS EXAMES DE IMAGEM

Como vimos na postagem anterior, além do peritônio e dos ovários, a endometriose pode estar presente em qualquer parte da pelve feminina, entretanto, de acordo com a Dra. Luciana Chamié, na Endometriose Profunda, vários órgãos e regiões podem ser afetados, como mostra a figura abaixo:

Regiões acometidas pela Endometriose Profunda

A seguir descreveremos os espaços e órgãos em que se pode observar, principalmente, a presença da Endometriose Profunda e que podem ser visualizados e diagnosticados através dos exames de imagem:

1º - Espaço Vésico-Uterino: É uma região que fica entre a parede anterior do útero e a parede posterior da bexiga. As lesões nesta região podem aparecer, principalmente, na cúpula da bexiga e nos ligamentos redondos que sustentam a porção anterior do útero.

2º - Região Retrocervical: De acordo com a Dra. Luciana Chamié, esta é a região mais atingida pela Endometriose Profunda. Ela está localizada atrás do Colo ou Cérvix Uterino e engloba o tórus uterino, os ligamentos útero-sacros (de sustentação do útero), região retrocervical inferior, parede posterior do útero, o fundo da vagina, o fundo de saco posterior e ao longo de toda parede anterior do retossigmóide.

3º - Vagina: A Endometriose pode causar áreas de espessamento na parede posterior da cúpula vaginal, ou aparecer na forma de nódulos ou pequenos cistos, podendo causar fortes dores nas relações sexuais.

4º - Intestino: A Endometriose pode estar presente com frequência na região retossigmóide que compreende a parede do Reto e do Cólon Sigmóide. Às vezes, como sugere a Dra. Luciana Chamié, também pode se apresentar em outras partes do intestino, como o apêndice, o íleo terminal e o ceco. Neste caso, é importante lembrar que, diferente de outras patologias do intestino, a endometriose atinge as camadas intestinais de fora para dentro, isto é, raramente atinge a mucosa (camada mais interna). Por isto, alguns exames como a Colonoscopia (que “olha” o intestino por dentro) não consegue visualizar estas lesões.

5º - Ureteres: Conforme explica a Dra. Luciana Chamié, as lesões nos ureteres são originadas a partir das lesões localizadas em outros órgãos, como nos ligamentos útero-sacros, ligamentos largos ou ovários. Estas lesões podem comprimir extrinsecamente (por fora) o ureter, ocasionando formações nodulares em um ou ambos os ureteres.

O laudo de um exame de imagem especializado mostra não somente estas regiões aonde podem ser encontradas as lesões, mas também descreve:

* O tamanho das lesões (suas dimensões);

* As estruturas que estão sendo comprometidas;

* O grau de infiltração, isto é, o quanto a lesão está invadindo o órgão ou região acometida;

* A distância da lesão intestinal em relação à borda anal (importante informação para o planejamento cirúrgico).

III – CONHECENDO SOBRE OS PRINCIPAIS EXAMES DE IMAGEM

1. ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL COM PREPARO INTESTINAL

A ultrassonografia transvaginal é realizada com um aparelho, chamado transdutor, inserido através da vagina, e que utiliza ondas sonoras para visualizar a imagem dos órgãos e estruturas pélvicas. É usualmente indicado nos consultórios ginecológicos, sendo considerado um exame de rotina.

Porém, muitas mulheres que tem endometriose, afirmam ter realizado diversas vezes este exame, sem nunca ter obtido um laudo que confirmasse a doença.

Isto acontece porque no exame de ultrassonografia convencional é possível visualizar claramente órgãos e estruturas que são sólidas e uniformes tais como útero, ovários, trompas; além dos órgãos que são cheios de fluidos, como a bexiga, por exemplo. Entretanto, os órgãos que contem gases e resíduos, como os intestinos, não são tão bem captados neste modo “convencional”, deixando muitas dúvidas, ao examinador, sobre possíveis alterações, incluindo lesões de endometriose presentes na parede intestinal.

Por este motivo, descobriu-se que se a paciente realizasse um prévio preparo intestinal, as alterações e lesões ficariam mais evidentes, especialmente no retossigmóide, que como vimos é uma das localizações mais frequentemente acometidas pela endometriose intestinal.

O preparo intestinal na realização deste exame, também se tornou importante, inclusive para a visualização das lesões de endometriose em outras regiões, pois muitas vezes os gases intestinais causam “zonas de penumbra” que atrapalham, inclusive, a visualização dos ovários e outras regiões que podem estar comprometidas. Portanto, o preparo intestinal é de extrema importância para este exame. Nas figuras abaixo é possível entender melhor esta questão:

De acordo com a Dra. Luciana Chamié, nas imagens sem preparo intestinal é até possível visualizar a lesão, embora a imagem não seja tão nítida quanto no exame com preparo. Neste caso, o médico consegue não apenas visualizar as lesões, mas também definir onde começam e onde terminam, descrevendo claramente as estruturas que estão comprometidas.

Vamos, agora, entender um pouco melhor como é feito este exame e o preparo intestinal:

a) Como é realizado a Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal?

Como nos explica a Dra. Luciana Chamié, este exame pode demorar, em média, entre 20 a 30 minutos. O exame é feito pela via transvaginal, mas deve ser complementado pela via transabdominal (por cima da barriga). Além dos órgãos pélvicos, também é examinado as vias urinárias e outras regiões, de acordo com o pedido do médico. Em alguns casos, o exame pode ser desconfortável, especialmente, porque é necessário realizar determinados movimentos com o transdutor, a fim de se conseguir a melhor imagem possível. O exame pode ser realizado em qualquer momento do ciclo menstrual, porém como alerta a Dra. Luciana, é melhor que se evite fazê-lo durante a menstruação, já que se trata de um período onde as pacientes sentem muitas dores, e fazer o exame nestas condições, pode ser muito desconfortável. É importante lembrar que pacientes virgens não podem realizar este exame, somente a pesquisa por via transabdominal. A seguir aprenderemos informações a respeito do preparo intestinal.

b) Como é feito o preparo intestinal?

O preparo é realizado na véspera e no dia do exame. É bastante simples e fácil de ser realizado. As instruções detalhadas, geralmente, são fornecidas pela clínica aonde se realizará o exame. Para que se tenha uma ideia de como se deve realiza-lo, transcrevemos abaixo o preparo proposto pela Clínica “Chamié Imagem da Mulher”:

Como deu para perceber, o preparo intestinal é de suma importância na realização deste exame, entretanto se acontecer de chegar no dia e for constatado que o preparo não foi satisfatório, há a possibilidade de se realizar a aplicação do Phosfoenema antes do procedimento, para que o reto esteja limpo e facilite o exame.

c) O que pode ser visualizado neste exame?

A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal visualiza principalmente aquelas lesões de Endometriose Profunda, que se encontram abaixo do peritônio. Consegue identificar com precisão, por exemplo, uma lesão na parede intestinal, descrevendo sua dimensão e as camadas do intestino que está comprometendo. É possível também saber a distância da “borda anal” em que se encontra esta lesão, o que é uma importante informação ao médico cirurgião. Além disto, nesta ultrassonografia é possível visualizar focos ovarianos, como os endometriomas, e também os focos na região retrocervical (atrás do útero). O examinador consegue ainda identificar a presença de aderências pélvicas, pois como se trata de um exame dinâmico, é possível ao médico tentar fazer deslizar, por exemplo, os ovários, identificando se estão livres ou fixos, sugerindo ou não a presença de aderências pélvicas.

d) Quais são as limitações para este exame?

De acordo com a dra. Luciana Chamié, as principais limitações deste exame estão relacionadas com o campo de visão restrito, especialmente quando existem lesões localizadas fora da pelve. Além disto, alguns casos específicos, como pacientes que apresentam vários miomas uterinos, ovários aumentados de volume pela presença de endometriomas, processos aderenciais muito intensos também podem dificultar a visualização das imagens.

2. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE COM PROTOCOLO DE ENDOMETRIOSE

A Ressonância Magnética é um exame que obtém imagens dos órgãos, em alta definição, através da utilização do campo magnético. Ela é capaz de captar as imagens em qualquer plano: axial (horizontal), sagital (quando é possível observar as imagens do corpo de forma simétrica do lado direito e esquerdo) ou coronal (divide o corpo em partes anterior e posterior) sem a necessidade de movimentação da paciente, como acontece, por exemplo, em um exame de Raio-X.

Este exame têm se mostrado bastante útil nas visualizações de determinadas lesões de endometriose, especialmente as ovarianas. Também é utilizado para visualizar lesões vaginais, avaliar o útero, e também lesões que possam estar presentes nos ureteres. Entretanto, em se tratando do diagnóstico da endometriose, é preciso seguir algumas recomendações, ou um protocolo, que facilita a obtenção e principalmente a interpretação das imagens pelo examinador.

A seguir veremos algumas dúvidas mais frequentes a respeito deste exame:

a) Como é feito o exame e quanto tempo demora?

Na Ressonância Magnética a paciente deve permanecer deitada, imóvel durante todo o tempo do exame. Como explica a dra. Luciana Chamié, o exame pode levar de 20 a 25 minutos para ser realizado. O exame não causa dores, mas pode ser desconfortável, uma vez que a paciente deve permanecer imóvel durante todo o procedimento. Da mesma forma como acontece na Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal, não existe um período específico do ciclo menstrual para a realização deste exame. Até porque as lesões de endometriose são crônicas e visíveis em qualquer período do ciclo. Entretanto, como mencionamos anteriormente, é aconselhável evitar o período menstrual, por ser naturalmente mais sensível em relação às dores e cólicas. Vale lembrar, ainda, que este é um exame que pode ser feito sem problemas por pacientes virgens.

b) Do que se trata o “protocolo de endometriose” para este exame?

Como vimos, na Ressonância Magnética para pesquisa de endometriose, deve-se seguir um “protocolo” de procedimentos que consiste em realizar um prévio preparo intestinal (o mesmo feito na ultrassonografia) e o uso do gel vaginal, que é colocado minutos antes do exame. Pode-se também utilizar o contraste, entretanto, de acordo com pesquisas, ele não é crucial para visualizar as lesões de endometriose, sendo utilizado, apenas, para diagnosticar outras possíveis patologias.

A recomendação para o preparo intestinal segue os mesmo motivos já comentados para a realização da ultrassonografia, ou seja, quando o intestino não está limpo, os gases e conteúdos fecais, podem atrapalhar a visualização das imagens. Além disto, o movimento intestinal também pode atrapalhar na captação das imagens da ressonância.

Já a utilização do gel vaginal, como explica a dra. Luciana Chamié, serve para facilitar a visualização da vagina, bem como as lesões de endometriose que podem estar presentes neste órgão.

É importante falar que o “protocolo de endometriose” pode ser diferente de acordo com a clínica aonde será realizada a Ressonância. Por exemplo, alguns serviços utilizam também o gel para distenção do reto, mas não é uma regra. Cada examinador tem uma maneira de trabalhar e a paciente deve seguir as recomendações que lhe forem prescritas, entretanto deve certificar-se, junto à clínica, que o médico radiologista, responsável pela realização do exame, tenha experiência e treinamento específico no diagnóstico por imagem da endometriose.

c) Quais são as limitações para este exame?

Assim como a ultrassonografia, a Ressonância Magnética também apresenta algumas limitações. Como nos explica a dra. Luciana Chamié, a presença de miomas e cistos ovarianos muito volumosos podem atrapalhar na visualização das imagens obtidas. Entretanto, a pior limitação da Ressonância Magnética, está ligada aos movimentos intestinais, pois se trata de um método extremamente sensível a estes movimentos, que podem atrapalhar na obtenção das imagens. Por este motivo é que se utiliza o “Buscopan” por via intravenosa durante o exame, com o objetivo de diminuir o movimento das alças intestinais.

IV – CONCLUSÃO

Tendo em vista tudo que foi falado nestes dois textos sobre o Diagnóstico da Endometriose, ficou claro como é importante que se façam os exames específicos para diagnosticar, especialmente a Endometriose Profunda.

Atualmente, a Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal e a Ressonância Magnética da Pelve com Protocolo de Endometriose são os dois melhores exames de imagem para avaliação e diagnóstico da Endometriose. Ambos possuem uma acurácia (margem de confiabilidade) muito alta, podendo chegar a 90-95% de acerto. E são extremamente importantes de serem realizados especialmente antes da videolaparoscopia.

Geralmente, recomenda-se que a pesquisa de Endometriose se inicie pela Ultrassonografia e depois seja complementada pela Ressonância Magnética. Entretanto, se for para escolher um destes dois exames, como sugere a dra. Luciana Chamié, não importa qual será feito, desde que seja realizado por um especialista em Endometriose, do contrário, pode-se não ter o resultado desejado e correto no laudo.

Texto escrito por Luciana T. Golegã Diamante

Para entender mais sobre o Diagnóstico da Endometriose, vejam os dois vídeos que o GAPENDI realizou com a Dra. Luciana Chamié, e leiam as duas postagens feitas sobre o assunto.

1º Vídeo:

*CLIQUE AQUI e leia também o texto da 1a. Parte sobre o "Diagnóstico da Endometriose"

O GAPENDI mantem uma parceria com a Clínica Chamié Imagem da Mulher para a realização da Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal, oferecendo um desconto no valor deste exame. As interessadas em realizar este exame nesta clínica, devem ser seguidoras do nosso blog e enviar um e-mail para gapendi@hotmail.com para receber as instruções de como será concedido o desconto.

--------------------------------------------------------------------------------

Fontes:

1. Chamié, Luciana Pardini; Blasbalg, Roberto. Texto: ‘Endometriose Profunda”

2. Site: www.chamie.com.br

3. Todas as imagens da pelve feminina deste texto foram gentilmente cedidas pela Dra. Luciana Chamié e não podem ser copiadas ou reproduzidas sem a devida autorização. As demais imagens foram retiradas do Google Imagens.

©TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. Proibida a reprodução parcial ou total, por qualquer meio, sem a devida e expressa autorização da autora.