O DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE: 1a. PARTE

Olá, amigas e todos que acompanham nosso blog!

O tema da postagem de hoje é, talvez, um dos mais importantes que já escrevemos até o momento. Por este motivo, pesquisamos muito sobre o assunto para que pudéssemos passar as informações atualizadas e corretas.

Na intenção de embasar nossos estudos e também este texto, realizamos uma entrevista exclusiva com a Dra. LucianaChamié, médica radiologista, especialista no diagnóstico por imagem da endometriose profunda.

A entrevista pode ser conferida nos dois vídeos didáticos (a primeira parte desta entrevista encontra-se no final deste texto) que fizemos a respeito deste tema. 

Além disto, todas as demais informações detalhadas serão expostas aqui, neste texto.

Vamos conferir?

I - INTRODUÇÃO

Não é preciso fazer medicina para saber que o diagnóstico é parte fundamental da prática médica. Mesmo com todo o conhecimento e estudo possíveis, sem o diagnóstico correto, o médico pouco pode fazer. No entanto, por diversas razões, existem doenças que não são tão bem diagnosticadas pela medicina. Infelizmente, a endometriose está entre estas doenças: sem causa definida, com sintomas que se confundem com outras patologias e de difícil visualização e diagnóstico.

A dificuldade no diagnóstico da endometriose é muito prejudicial às suas portadoras, pois por ser uma doença progressiva, quanto mais tempo se leva para descobri-la e começar a tratá-la, pior o prognóstico.

Até bem pouco tempo, como nos explica a Dra. Luciana Chamié, a única maneira possível para a confirmação da endometriose era através da cirurgia por Videolaparoscopia (cirurgia minimamente invasiva) que, aliás, é considerada, ainda hoje, como o "padrão ouro" no diagnóstico desta doença.

Para que se possa entender melhor, durante esta cirurgia, com o auxílio de uma lente de aumento e uma câmera, o médico consegue visualizar os focos da doença, especialmente os superficiais, realizando uma biópsia dos mesmos e assim confirmando a presença (ou não) da endometriose. Além disto, pode também tratar a doença, removendo os focos e lesões.

O problema é que mesmo sendo um método extremamente eficaz, nem sempre o cirurgião consegue detectar toda a extensão da doença, isto é, muitas vezes não é possível visualizar as lesões que estão abaixo do peritônio (membrana que reveste os órgãos pélvicos e abdominais). Estas lesões caracterizam um tipo de endometriose que conhecemos como "profunda", ou seja, são lesões que infiltram a camada superficial dos órgãos por mais de 5mm de profundidade e que necessitam de muito cuidado e preparo cirúrgico para serem removidas.

O fato do cirurgião, por vezes, não conseguir detectar estas lesões, o impede de tratá-las adequadamente, obrigando a paciente, muitas vezes, a se submeter a novos procedimentos cirúrgicos, uma vez que poderá voltar a sentir fortes dores pela presença de doença persistente.

A fim de evitar repetidas cirurgias (que oneram o tratamento e expõe a paciente a riscos desnecessários), surgiu a necessidade de se desenvolver métodos de imagem que pudessem diagnosticar, com precisão, a presença da endometriose, bem como descrever claramente a localização, as dimensões, o grau de infiltração e as estruturas comprometidas pelas lesões. Desta forma, seria possível realizar um mapeamento da doença e traçar um plano cirúrgico mais adequado e eficaz.

Dentre os muitos métodos utilizados, dois se destacam por serem extremamente eficazes na visualização dos focos de endometriose. São eles:

- A Ressonância Magnética da Pelve com Protocolo de Endometriose;

- Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal.

Antes de explicarmos sobre estes métodos, é importante recordamos sobre a anatomia da pelve feminina, e entendermos o que é a endometriose e de que forma ela pode surgir e atingir nossos órgãos pélvicos.  Desta maneira ficará mais fácil compreender porque é tão importante realizarmos estes exames antes de qualquer intervenção cirúrgica e mesmo no pós-operatório.

II – CONHECENDO A ENDOMETRIOSE

a) O que é a Endometriose? Vamos relembrar?

A endometriose é uma doença crônica que ocorre quando o tecido que reveste a cavidade uterina (chamado endométrio) é encontrado fora do útero, ou seja, dentro do abdômen. Acomete, principalmente, as mulheres em idade reprodutiva, podendo gerar dor pélvica e/ou infertilidade.

b) Onde se localiza a Endometriose?

A endometriose pode estar presente em qualquer lugar da cavidade pélvica, como por exemplo, nos ovários, tubas uterinas, ligamentos que sustentam o útero, na área entre a vagina e o reto (septo retovaginal), na superfície externa do útero e no revestimento da cavidade pélvica (peritôneo). 

Em alguns casos, a endometriose também pode atingir outros órgãos, como a bexiga, intestino, vagina, colo do útero, vulva e cicatrizes cirúrgicas abdominais. Existem ainda, relatos que mostram focos de endometriose em locais raros, como a pele, pulmão, nervos, coluna vertebral e cérebro.

Agora que já recordamos o que é a endometriose, vamos tentar compreender melhor quais são os principais tipos de focos e lesões e como se apresentam anatomicamente nos órgãos da nossa pelve. 

III – CONHECENDO A PELVE FEMININA (NORMAL E COM ENDOMETRIOSE)

Sabe-se que a presença das lesões de endometriose pode alterar consideravelmente a anatomia da pelve feminina. Desta forma, uma pelve feminina normal se apresenta muito diferente de uma pelve feminina com endometriose. Para compreendermos melhor, vamos relembrar, através das imagens abaixo, como se apresenta uma pelve feminina normal e como a endometriose pode distorcê-la.

*PELVE FEMININA NORMAL*

Os principais órgãos que compõe a pelve feminina são: Vagina, Útero, ligamentos que sustentam o útero, Tubas Uterinas, Ovários, Bexiga, Uretra e o Retossigmóide (porção final do intestino grosso).

Estes órgãos, em uma pelve feminina normal, encontram-se separados, cada um ocupando seu espaço, sem apresentarem nenhum tipo de aderência entre si ou inflamações.

Para melhor compreensão, como sugere a Dra. Luciana Chamié, podemos dividir a pelve feminina em compartimento Anterior e Posterior, de acordo com a figura abaixo:

Todos estes órgãos, tanto os do compartimento anterior quanto posterior, são recobertos por uma membrana, chamada peritônio, a qual é frequentemente acometida pelas lesões de endometriose.

Vamos ver agora como é o aspecto de uma pelve feminina com endometriose, mostrando quais são as regiões e órgãos mais frequentemente acometidos pelas lesões.

*PELVE FEMININA COM ENDOMETRIOSE*

Como se pode notar, a endometriose aparece em diversas regiões e órgãos da pelve de diferentes maneiras. A classificação da endometriose se dá justamente pela forma e localização das lesões, como veremos a seguir.

IV – CONHECENDO OS TIPOS DE ENDOMETRIOSE

a) Formas de Apresentação

Não existe um único formato da lesão de endometriose, na verdade trata-se de uma doença “polimórfica”, ou seja, apresenta-se com diferentes formas (implantes, nódulos, cistos, etc) de acordo com sua localização.

O mais importante a ser observado, em relação às formas de apresentação das lesões de endometriose, diz respeito ao comprometimento dos órgãos e regiões que as mesmas podem afetar. Neste sentido, podemos falar de três diferentes tipos de lesões:

- Superficiais;

- Ovarianas (na forma de cistos);

- Profundas ou Infiltrativas.

1. Lesões Superficiais

As lesões superficiais são encontradas acima (ou na superfície) do peritônio. Como explicamos anteriormente, o peritônio é uma camada ou membrana que reveste praticamente todos os órgãos abdominais, incluindo os da pelve feminina. Sua função é protegê-los de serem atingidos por possíveis infecções, além de impedir o atrito entre eles. Na endometriose, as células de endométrio que se desprendem do útero, podem se implantar nesta membrana de forma superficial, causando a “Endometriose Peritoneal”. As lesões superficiais geralmente são muito pequenas e dificilmente podem ser observadas por algum método de imagem. Para este tipo de lesão, o melhor método diagnóstico é a Videolaparoscopia, pois nesta cirurgia, como dissemos anteriormente, utilizam-se lentes de aumento que facilitam a visualização destas diminutas lesões.

2. Lesões Ovarianas

A endometriose, presente nos ovários, apresenta lesões na forma de “cistos de conteúdo espesso”, conhecidos por “endometriomas”. Na realidade, o conteúdo destas lesões é composto de sangue que ao se acumular, fica com uma coloração escurecida, lembrando “chocolate derretido”. Por esta razão, muitas vezes os endometriomas são conhecidos por “Cistos de Chocolate”, diferenciando-os de outros cistos ovarianos.

3. Lesões Profundas ou Infiltrativas

As lesões que chamamos de profundas ou infiltrativas geralmente são extensas e se encontram abaixo da superfície do peritônio (ultrapassando-o por mais de 5mm de profundidade, ou seja, são as lesões sub-peritoneais). Curiosamente, este tipo de lesão, muitas vezes, só é observada parcialmente durante a Videolaparoscopia, ou seja, o cirurgião consegue ver (e tratar) a parte da lesão que está acima do peritônio, porém o seu maior componente, que se encontra abaixo do peritônio, fica “escondido”, dificultando muito a completa visualização da dimensão e comprometimento desta lesão. Esta parte da lesão (que não pode ser vista durante a cirurgia) consequentemente acaba não sendo tratada. Por este motivo, muitas pacientes se queixam das mesmas dores que sentiam antes do procedimento, justamente por causa da persistência desta lesão.

Infelizmente, este tipo de lesão pode comprometer várias regiões e estruturas da pelve e, muitas vezes, só podem realmente ser visualizadas através dos exames específicos de imagem. Descreveremos melhor este tipo de lesão quando falarmos sobre a importância do diagnóstico por imagem na postagem: “O Diagnóstico da Endometriose – 2a. Parte"

Concluindo, conforme nos explica a Dra. Luciana Chamié, podemos citar três principais formas de apresentação das lesões de Endometriose:

1ª. - Implantes na superfície do Peritônio = Endometriose Peritoneal;

2ª. - Cistos de conteúdo espesso nos ovários = Endometriose Ovariana;

3ª. - Lesões nodulares profundas ou infiltrativas (encontradas 5mm abaixo do Peritônio) = Endometriose Profunda

V - CONHECENDO OS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE

Nos tópicos anteriores pudemos ter uma pequena noção da complexidade da endometriose, o que justifica, muitas vezes, a dificuldade em diagnosticá-la. Neste tópico vamos tentar apresentar os melhores métodos para o diagnóstico desta doença e também tentar compreender o motivo pelo qual muitas mulheres descobrem tardiamente que são portadoras de endometriose.

a) Os desafios e as dificuldades no diagnóstico

Infelizmente, algumas pesquisas demonstram que o diagnóstico da endometriose é tardio, quer dizer, muitas mulheres convivem com a doença durante vários anos sem saber e, portanto, sem receber o tratamento adequado. Quando é dado o diagnóstico, geralmente já se passaram de 7 a 11 anos de convivência com a doença, agravando o quadro clínico. 

Isto acontece por diversos motivos que vão desde a ausência de sintomas e sintomas inespecíficos (que se confundem com outras patologias) até o despreparo dos médicos ginecologistas. 

De todo modo, existem determinados sintomas que sugerem fortemente a presença da endometriose, são eles:

SINTOMAS DA ENDOMETRIOSE

- Dor pélvica crônica que pode surgir antes, durante ou após as menstruações;

- Dispareunia (dor durante as relações sexuais);

- Desconforto ou dor durante as micções e/ou para evacuar, especialmente durante o período menstrual;

- Infertilidade, estima-se que 30 a 50% das mulheres com endometriose tenham dificuldades para engravidar;

- Sintomas como diarréia ou prisão de ventre, distensão abdominal, hemorragia intensa ou irregular e até fadiga, também podem estar presentes na portadora de endometriose.

Muitas vezes, como sugere a Dra. Luciana Chamié, as pacientes também são diagnosticadas erroneamente com outras patologias, como por exemplo, a SII (Síndrome do Intestino Irritável) e a Cistite, atrasando o tratamento para a Endometriose.

É muito preocupante o diagnóstico tardio da endometriose, entretanto, com o avanço no estudo desta doença e no diagnóstico por imagem, hoje, podemos dizer que é possível diagnosticá-la da maneira correta e de forma precoce desde que tenhamos médicos preparados para tal. Vamos ver, então, como deve ser feito este diagnóstico.

b) As fases do diagnóstico

1. O diagnóstico clínico

Em nosso blog publicamos, certa vez, um texto intitulado “A primeira consulta em Endometriose”. Na verdade, queríamos chamar a atenção para a importância de um bom atendimento médico quando o assunto é levantar a hipótese diagnóstica da endometriose. Para que tenhamos um diagnóstico correto e precoce desta doença, precisamos ter médicos capacitados e preparados para tal. Tudo começa no consultório e é de responsabilidade do clínico não deixar “escapar” quando de fato a paciente se apresentar com sintomas que podem sugerir a endometriose.

Assim, quando a paciente se apresenta com queixas como: dores pélvicas, dismenorreia, dispareunia, ou mesmo infertilidade, o médico deve lhe fazer perguntas que possam detalhar como são as suas dores, quando começaram, qual a intensidade e todas as demais características.

Depois de feita esta anamnese, o médico parte para o exame físico. Além dos exames de praxe, ele deve palpar cuidadosamente toda a região pélvica, perguntando em quais pontos a paciente sente dor. Também deve realizar o Exame de Toque, dando especial atenção à Região Retrocervical, local comum para nódulos.

Um médico competente consegue identificar, através da anamnese e também do exame físico da paciente, quando se trata ou se tem forte suspeita da presença da endometriose, e assim poderá encaminhá-la para realizar os exames de imagem específicos para confirmação do diagnóstico, já que nem todas as lesões podem ser percebidas através do exame clínico.

2. O diagnóstico laboratorial

Tendo levantado a suspeita clínica da endometriose, a paciente deve ser orientada a realizar determinados exames que possam concluir o diagnóstico.

Em geral, os melhores exames são os de imagem, entretanto, alguns médicos, eventualmente, podem solicitar um exame laboratorial para dosar no sangue um marcador chamado “Ca125”.

O Ca125 é um marcador tumoral utilizado principalmente para detectar o câncer de ovário, entretanto pode se apresentar alterado na presença de outras patologias como o câncer de endométrio e na endometriose. Geralmente é realizado durante os três primeiros dias da menstruação, mas não podemos considera-lo um exame definitivo no diagnóstico da endometriose. Em muitos casos, este marcador poderá se apresentar normal, mesmo quando há a presença desta doença. Por este motivo, a dosagem do CA125 deve ser utilizada apenas para ajudar a compor o raciocínio clínico, sendo necessário que a paciente realize os demais exames antes que se feche o diagnóstico.

Atualmente, alguns médicos também recomendam a dosagem de vários outros exames laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico da endometriose, como por exemplo:

*Anticorpo anticardiolipina IgA, IgG, IgM

*Anticorpo antifosfatidilserina IgA, IgG, IgM

*CD 23 Solúvel

*Proteína soroamiloide A - SAA

*Proteina "C" Reativa

*Vitamina D 25 OH

3. O diagnóstico por Imagem

Em relação aos exames de imagem, vários já foram testados como métodos diagnósticos. Dentre eles, podemos citar:

- Enema Opaco: trata-se de um exame que utiliza Raios-X para diagnosticar patologias no interior do intestino grosso;

- Ultrassom Trans-retal: visualiza lesões na parede do reto, através de um transdutor acoplado a um aparelho de ultrassom;

- Colonoscopia: Trata-se de um exame endoscópio que permite a visualização do interior de todo o cólon;

- Tomografia Computadorizada: Envolve o uso de um equipamento rotativo de Raios-X, combinado com um computador digital, para obtenção de imagens do corpo;

- Cistoscopia: Exame de endoscopia que visualiza o interior da bexiga, bem como os segmentos uretrais através de um aparelho chamado Cistoscópio;

- Ecocolonoscopia: Trata-se de um exame que combina o ultrassom por via trans-retal com o exame de colonoscopia.

Todos estes exames podem ajudar no diagnóstico da endometriose, entretanto, possuem limitações importantes, seja relacionada à disponibilidade, custo e invasibilidade, seja para fornecer imagens que de fato possam diagnosticar corretamente esta doença. Ressalva, apenas, para o exame de Ecocolonoscopia que é capaz de diagnosticar com certa precisão a endometriose que acomete, principalmente, o intestino. Entretanto, trata-se de um exame de alto custo e pouca disponibilidade.

Atualmente, podemos citar apenas dois exames de imagem que podem ser considerados como mais eficazes quando o assunto é diagnosticar a endometriose, especialmente quando se trata de endometriose profunda. Seriam:

a)

b)

Por serem de extrema importância para o diagnóstico, separamos uma postagem especial dedicada somente a explicar como são realizados estes exames e como podem diagnosticar a endometriose com tanta precisão. Procure em nosso blog a postagem com o Título: O Diagnóstico da Endometriose – 2a. Parte.

4. O diagnóstico por Videolaparoscopia

A cirurgia de videolaparoscopia, completa e conclui o diagnóstico da endometriose fornecendo uma definição final da presença desta doença, o que se dá através do exame anatomo-patológico das lesões e nódulos retirados.

Entretanto, é importante observarmos que para o médico chegar à indicação desta cirurgia, ele precisa antes, ter realizado as outras três etapas do diagnóstico da endometriose, ou seja, o exame clínico, os exames laboratoriais (se necessário) e os exames de imagem. Somente assim, é possível determinar se a paciente necessitará se submeter a um procedimento cirúrgico, e caso seja necessário, o médico terá informações suficientes para planejar adequadamente o tipo de cirurgia que irá realizar.  

VI - CONCLUSÃO

A Endometriose é uma doença complicada que apresenta enorme dificuldade no diagnóstico.

O diagnóstico tardio é extremamente prejudicial às portadoras, pois a doença pode progredir com o passar dos anos, complicando o tratamento e prejudicando a fertilidade.

No caso da endometriose profunda, é totalmente necessário que a paciente possa realizar os exames de imagem adequados, ou seja, a Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal e/ou a Ressonância Magnética da Pelve com Protocolo de Endometriose, antes mesmo de se submeter a qualquer procedimento cirúrgico.

Os passos no diagnóstico incluem:

1º: Exame Clínico – onde o médico deverá colher informações detalhadas sobre os sintomas da paciente, como, dores e/ou tempo de infertilidade, e também, deverá realizar um exame físico, incluindo o “exame de toque” em busca de possíveis nódulos ou espessamentos que possam sugerir a presença da endometriose);

2º: Exames laboratoriais – para ajudar a compor o raciocínio clínico;

3º: Exames de Imagem Especializados – Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal e/ou a Ressonância Magnética da Pelve;

4º: Videolaparoscopia – quando necessário, para confirmar o diagnóstico e realizar o tratamento ao mesmo tempo.

Portanto, fique atenta! Se apresentar qualquer sintoma que possa lembrar a endometriose, procure um médico especialista que saiba realizar um diagnóstico completo, incluindo, todos os passos citados acima.

Somente aceite realizar a Videolaparoscopia depois que todas as etapas do diagnóstico forem cumpridas, desta forma, você diminuirá as chances de repetidas cirurgias desnecessárias.

Para maiores informações sobre os exames de imagem especializados, leia também o post: O Diagnóstico da Endometriose – 2a. Parte.

Escrito por: Luciana T. Golegã Diamante

Assista agora à primeira parte da entrevista realizada com a Dra. Luciana Chamié:

Fontes:

1. Chamié, Luciana Pardini; Blasbalg, Roberto. Texto: ‘Endometriose Profunda”

2. Site: www.chamie.com.br

3. Todas as imagens da pelve feminina deste texto foram gentilmente cedidas pela Dra. Luciana Chamié e não podem ser copiadas ou reproduzidas sem a devida autorização. As demais imagens foram retiradas do Google Imagens.

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