Olá, amigas e todos que acompanham nosso blog!
O tema da postagem de hoje é, talvez,
um dos mais importantes que já escrevemos até o momento. Por este motivo,
pesquisamos muito sobre o assunto para que pudéssemos passar as informações
atualizadas e corretas.
Na intenção de embasar nossos estudos
e também este texto, realizamos uma entrevista exclusiva com a Dra. LucianaChamié, médica radiologista, especialista no diagnóstico por imagem da
endometriose profunda.
A entrevista pode ser conferida nos
dois vídeos didáticos (a primeira parte desta entrevista encontra-se no final deste texto) que fizemos a respeito deste tema.
Além disto, todas as
demais informações detalhadas serão expostas aqui, neste texto.
Vamos conferir?
I - INTRODUÇÃO
Não é preciso fazer medicina para
saber que o diagnóstico é parte fundamental da prática médica. Mesmo com todo o
conhecimento e estudo possíveis, sem o diagnóstico correto, o médico pouco pode
fazer. No entanto, por diversas razões, existem doenças que não são tão bem
diagnosticadas pela medicina. Infelizmente, a endometriose está entre estas
doenças: sem causa definida, com sintomas que se confundem com outras
patologias e de difícil visualização e diagnóstico.
A dificuldade no diagnóstico da endometriose
é muito prejudicial às suas portadoras, pois por ser uma doença progressiva, quanto
mais tempo se leva para descobri-la e começar a tratá-la, pior o prognóstico.
Até bem pouco tempo, como nos explica
a Dra. Luciana Chamié, a única maneira possível para a confirmação da
endometriose era através da cirurgia por Videolaparoscopia (cirurgia
minimamente invasiva) que, aliás, é considerada, ainda hoje, como o
"padrão ouro" no diagnóstico desta doença.
Para que se possa entender melhor,
durante esta cirurgia, com o auxílio de uma lente de aumento e uma câmera, o
médico consegue visualizar os focos da doença, especialmente os superficiais,
realizando uma biópsia dos mesmos e assim confirmando a presença (ou não) da
endometriose. Além disto, pode também tratar a doença, removendo os focos e
lesões.
O problema é que mesmo sendo um método
extremamente eficaz, nem sempre o cirurgião consegue detectar toda a extensão
da doença, isto é, muitas vezes não é possível visualizar as lesões que estão
abaixo do peritônio (membrana que reveste os órgãos pélvicos e abdominais).
Estas lesões caracterizam um tipo de endometriose que conhecemos como
"profunda", ou seja, são lesões que infiltram a camada superficial
dos órgãos por mais de 5mm de profundidade e que necessitam de muito cuidado e
preparo cirúrgico para serem removidas.
O fato do cirurgião, por vezes, não
conseguir detectar estas lesões, o impede de tratá-las adequadamente, obrigando
a paciente, muitas vezes, a se submeter a novos procedimentos cirúrgicos, uma
vez que poderá voltar a sentir fortes dores pela presença de doença
persistente.
A fim de evitar repetidas cirurgias (que
oneram o tratamento e expõe a paciente a riscos desnecessários), surgiu a
necessidade de se desenvolver métodos de imagem que pudessem diagnosticar, com
precisão, a presença da endometriose, bem como descrever claramente a
localização, as dimensões, o grau de infiltração e as estruturas comprometidas
pelas lesões. Desta forma, seria possível realizar um mapeamento da doença e
traçar um plano cirúrgico mais adequado e eficaz.
Dentre os muitos métodos utilizados,
dois se destacam por serem extremamente eficazes na visualização dos focos de
endometriose. São eles:
- A Ressonância Magnética da Pelve com
Protocolo de Endometriose;
- Ultrassonografia Transvaginal com
Preparo Intestinal.
Antes de explicarmos sobre estes
métodos, é importante recordamos sobre a anatomia da pelve feminina, e
entendermos o que é a endometriose e de que forma ela pode surgir e atingir
nossos órgãos pélvicos. Desta maneira
ficará mais fácil compreender porque é tão importante realizarmos estes exames
antes de qualquer intervenção cirúrgica e mesmo no pós-operatório.
II – CONHECENDO A
ENDOMETRIOSE
a)
O que é a Endometriose? Vamos relembrar?
A endometriose é uma doença crônica
que ocorre quando o tecido que reveste a cavidade uterina (chamado endométrio)
é encontrado fora do útero, ou seja, dentro do abdômen. Acomete,
principalmente, as mulheres em idade reprodutiva, podendo gerar dor pélvica
e/ou infertilidade.
b)
Onde se localiza a Endometriose?
A endometriose pode estar presente em
qualquer lugar da cavidade pélvica, como por exemplo, nos ovários, tubas
uterinas, ligamentos que sustentam o útero, na área entre a vagina e o reto
(septo retovaginal), na superfície externa do útero e no revestimento da
cavidade pélvica (peritôneo).
Em alguns casos, a endometriose também
pode atingir outros órgãos, como a bexiga, intestino, vagina, colo do útero,
vulva e cicatrizes cirúrgicas abdominais. Existem ainda, relatos que mostram focos
de endometriose em locais raros, como a pele, pulmão, nervos, coluna vertebral
e cérebro.
Agora que já recordamos o que é a endometriose,
vamos tentar compreender melhor quais são os principais tipos de focos e lesões
e como se apresentam anatomicamente nos órgãos da nossa pelve.
III – CONHECENDO A PELVE
FEMININA (NORMAL E COM ENDOMETRIOSE)
Sabe-se que a presença das lesões de
endometriose pode alterar consideravelmente a anatomia da pelve feminina. Desta
forma, uma pelve feminina normal se apresenta muito diferente de uma pelve
feminina com endometriose. Para compreendermos melhor, vamos relembrar, através
das imagens abaixo, como se apresenta uma pelve feminina normal e como a
endometriose pode distorcê-la.
 |
| *PELVE FEMININA NORMAL* |
Estes órgãos, em uma pelve feminina
normal, encontram-se separados, cada um ocupando seu espaço, sem apresentarem
nenhum tipo de aderência entre si ou inflamações.
Para melhor compreensão, como sugere a
Dra. Luciana Chamié, podemos dividir a pelve feminina em compartimento Anterior
e Posterior, de acordo com a figura abaixo:
Todos estes órgãos, tanto os do compartimento anterior quanto posterior, são recobertos por uma membrana, chamada peritônio, a qual é frequentemente acometida pelas lesões de endometriose.
Vamos ver agora como é o aspecto de
uma pelve feminina com endometriose, mostrando quais são as regiões e órgãos
mais frequentemente acometidos pelas lesões.
 |
| *PELVE FEMININA COM ENDOMETRIOSE* |
Como se pode notar, a endometriose
aparece em diversas regiões e órgãos da pelve de diferentes maneiras. A
classificação da endometriose se dá justamente pela forma e localização das
lesões, como veremos a seguir.
IV –
CONHECENDO OS TIPOS DE ENDOMETRIOSE
a) Formas de Apresentação
Não existe um único formato da lesão
de endometriose, na verdade trata-se de uma doença “polimórfica”, ou seja,
apresenta-se com diferentes formas (implantes, nódulos, cistos, etc) de acordo
com sua localização.
O mais importante a ser observado, em
relação às formas de apresentação das lesões de endometriose, diz respeito ao
comprometimento dos órgãos e regiões que as mesmas podem afetar. Neste sentido,
podemos falar de três diferentes tipos de lesões:
- Superficiais;
- Ovarianas (na forma de cistos);
- Profundas ou
Infiltrativas.
1. Lesões
Superficiais
As lesões superficiais são encontradas acima
(ou na superfície) do peritônio. Como explicamos anteriormente, o peritônio é
uma camada ou membrana que reveste praticamente todos os órgãos abdominais,
incluindo os da pelve feminina. Sua função é protegê-los de serem atingidos por
possíveis infecções, além de impedir o atrito entre eles. Na endometriose, as
células de endométrio que se desprendem do útero, podem se implantar nesta
membrana de forma superficial, causando a “Endometriose Peritoneal”. As lesões
superficiais geralmente são muito pequenas e dificilmente podem ser observadas
por algum método de imagem. Para este tipo de lesão, o melhor método
diagnóstico é a Videolaparoscopia, pois nesta cirurgia, como dissemos
anteriormente, utilizam-se lentes de aumento que facilitam a visualização
destas diminutas lesões.
2. Lesões
Ovarianas
A endometriose, presente nos ovários,
apresenta lesões na forma de “cistos de conteúdo espesso”, conhecidos por “endometriomas”.
Na realidade, o conteúdo destas lesões é composto de sangue que ao se acumular,
fica com uma coloração escurecida, lembrando “chocolate derretido”. Por esta
razão, muitas vezes os endometriomas são conhecidos por “Cistos de Chocolate”,
diferenciando-os de outros cistos ovarianos.
3. Lesões
Profundas ou Infiltrativas
As lesões que chamamos de profundas ou
infiltrativas geralmente são extensas e se encontram abaixo da superfície do
peritônio (ultrapassando-o por mais de 5mm de profundidade, ou seja, são as lesões
sub-peritoneais). Curiosamente, este tipo de lesão, muitas vezes, só é
observada parcialmente durante a Videolaparoscopia, ou seja, o cirurgião
consegue ver (e tratar) a parte da lesão que está acima do peritônio, porém o seu
maior componente, que se encontra abaixo do peritônio, fica “escondido”,
dificultando muito a completa visualização da dimensão e comprometimento desta lesão. Esta parte da lesão (que não
pode ser vista durante a cirurgia) consequentemente acaba não sendo
tratada. Por este motivo, muitas pacientes se queixam das mesmas dores que sentiam antes do procedimento, justamente por causa da
persistência desta lesão.
Infelizmente, este tipo de
lesão pode comprometer várias regiões e estruturas da pelve e, muitas vezes, só
podem realmente ser visualizadas através dos exames específicos de imagem.
Descreveremos melhor este tipo de lesão quando falarmos sobre a importância do
diagnóstico por imagem na postagem: “O Diagnóstico da Endometriose – 2a. Parte"
Concluindo, conforme nos
explica a Dra. Luciana Chamié, podemos citar três principais formas de
apresentação das lesões de Endometriose:
1ª. - Implantes na superfície do
Peritônio = Endometriose Peritoneal;
2ª. - Cistos de conteúdo espesso nos
ovários = Endometriose Ovariana;
3ª. - Lesões nodulares profundas ou
infiltrativas (encontradas 5mm abaixo do Peritônio) = Endometriose Profunda
V - CONHECENDO OS MÉTODOS
DE DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE
Nos tópicos anteriores
pudemos ter uma pequena noção da complexidade da endometriose, o que justifica,
muitas vezes, a dificuldade em diagnosticá-la. Neste tópico vamos tentar
apresentar os melhores métodos para o diagnóstico desta doença e também tentar
compreender o motivo pelo qual muitas mulheres descobrem tardiamente que são
portadoras de endometriose.
a) Os desafios e as dificuldades no
diagnóstico
Infelizmente, algumas pesquisas
demonstram que o diagnóstico da endometriose é tardio, quer dizer, muitas
mulheres convivem com a doença durante vários anos sem saber e, portanto, sem
receber o tratamento adequado. Quando é dado o diagnóstico, geralmente já se
passaram de 7 a 11 anos de convivência com a doença, agravando o quadro
clínico.
Isto acontece por diversos
motivos que vão desde a ausência de sintomas e sintomas inespecíficos (que se confundem
com outras patologias) até o despreparo dos médicos ginecologistas.
De todo modo, existem
determinados sintomas que sugerem fortemente a presença da endometriose, são
eles:
 |
| SINTOMAS DA ENDOMETRIOSE |
- Dor pélvica crônica que
pode surgir antes, durante ou após as menstruações;
- Dispareunia (dor durante
as relações sexuais);
- Desconforto ou dor durante
as micções e/ou para evacuar, especialmente durante o período menstrual;
- Infertilidade, estima-se
que 30 a 50% das mulheres com endometriose tenham dificuldades para engravidar;
- Sintomas como diarréia ou
prisão de ventre, distensão abdominal, hemorragia intensa ou irregular e até
fadiga, também podem estar presentes na portadora de endometriose.
Muitas vezes, como sugere a
Dra. Luciana Chamié, as pacientes também são diagnosticadas erroneamente com
outras patologias, como por exemplo, a SII (Síndrome do Intestino Irritável) e
a Cistite, atrasando o tratamento para a Endometriose.
É muito preocupante o
diagnóstico tardio da endometriose, entretanto, com o avanço no estudo desta
doença e no diagnóstico por imagem, hoje, podemos dizer que é possível diagnosticá-la
da maneira correta e de forma precoce desde que tenhamos médicos preparados
para tal. Vamos ver, então, como deve ser feito este diagnóstico.
b) As fases do diagnóstico
1. O
diagnóstico clínico
Em nosso blog publicamos,
certa vez, um texto intitulado “A primeira consulta em Endometriose”. Na
verdade, queríamos chamar a atenção para a importância de um bom atendimento
médico quando o assunto é levantar a hipótese diagnóstica da endometriose. Para
que tenhamos um diagnóstico correto e precoce desta doença, precisamos ter
médicos capacitados e preparados para tal. Tudo começa no consultório e é de
responsabilidade do clínico não deixar “escapar” quando de fato a paciente se
apresentar com sintomas que podem sugerir a endometriose.
Assim, quando a paciente se
apresenta com queixas como: dores pélvicas, dismenorreia, dispareunia, ou mesmo
infertilidade, o médico deve lhe fazer perguntas que possam detalhar como são
as suas dores, quando começaram, qual a intensidade e todas as demais
características.
Depois de feita esta
anamnese, o médico parte para o exame físico. Além dos exames de praxe, ele
deve palpar cuidadosamente toda a região pélvica, perguntando em quais pontos a
paciente sente dor. Também deve realizar o Exame de Toque, dando especial
atenção à Região Retrocervical, local comum para nódulos.
Um médico competente
consegue identificar, através da anamnese e também do exame físico da paciente,
quando se trata ou se tem forte suspeita da presença da endometriose, e assim
poderá encaminhá-la para realizar os exames de imagem específicos para
confirmação do diagnóstico, já que nem todas as lesões podem ser percebidas
através do exame clínico.
2. O
diagnóstico laboratorial
Tendo levantado a suspeita
clínica da endometriose, a paciente deve ser orientada a realizar determinados
exames que possam concluir o diagnóstico.
Em geral, os melhores exames
são os de imagem, entretanto, alguns médicos, eventualmente, podem solicitar um
exame laboratorial para dosar no sangue um marcador chamado “Ca125”.
O Ca125 é um marcador
tumoral utilizado principalmente para detectar o câncer de ovário, entretanto
pode se apresentar alterado na presença de outras patologias como o câncer de
endométrio e na endometriose. Geralmente é realizado durante os três primeiros
dias da menstruação, mas não podemos considera-lo um exame definitivo no
diagnóstico da endometriose. Em muitos casos, este marcador poderá se
apresentar normal, mesmo quando há a presença desta doença. Por este motivo, a
dosagem do CA125 deve ser utilizada apenas para ajudar a compor o raciocínio
clínico, sendo necessário que a paciente realize os demais exames antes que se
feche o diagnóstico.
Atualmente, alguns médicos
também recomendam a dosagem de vários outros exames laboratoriais que podem
auxiliar no diagnóstico da endometriose, como por exemplo:
*Anticorpo anticardiolipina
IgA, IgG, IgM
*Anticorpo antifosfatidilserina
IgA, IgG, IgM
*CD 23 Solúvel
*Proteína soroamiloide A -
SAA
*Proteina "C"
Reativa
*Vitamina D 25 OH
3. O
diagnóstico por Imagem
Em relação aos exames de
imagem, vários já foram testados como métodos diagnósticos. Dentre eles,
podemos citar:
-
Enema Opaco: trata-se de um exame que utiliza Raios-X para
diagnosticar patologias no interior do intestino grosso;
-
Ultrassom Trans-retal: visualiza lesões na parede do reto,
através de um transdutor acoplado a um aparelho de ultrassom;
- Colonoscopia: Trata-se de um exame endoscópio que permite
a visualização do interior de todo o cólon;
-
Tomografia Computadorizada: Envolve o uso de um equipamento
rotativo de Raios-X, combinado com um computador digital, para obtenção de imagens
do corpo;
-
Cistoscopia: Exame de endoscopia que visualiza o interior
da bexiga, bem como os segmentos uretrais através de um aparelho chamado Cistoscópio;
-
Ecocolonoscopia: Trata-se de um exame que combina o ultrassom
por via trans-retal com o exame de colonoscopia.
Todos estes exames podem
ajudar no diagnóstico da endometriose, entretanto, possuem limitações
importantes, seja relacionada à disponibilidade, custo e invasibilidade, seja
para fornecer imagens que de fato possam diagnosticar corretamente esta doença.
Ressalva, apenas, para o exame de Ecocolonoscopia que é capaz de diagnosticar
com certa precisão a endometriose que acomete, principalmente, o intestino.
Entretanto, trata-se de um exame de alto custo e pouca disponibilidade.
Atualmente, podemos citar
apenas dois exames de imagem que podem ser considerados como mais eficazes
quando o assunto é diagnosticar a endometriose, especialmente quando se trata
de endometriose profunda. Seriam:
a)
b)
Por serem de extrema
importância para o diagnóstico, separamos uma postagem especial dedicada
somente a explicar como são realizados estes exames e como podem diagnosticar a
endometriose com tanta precisão. Procure em nosso blog a postagem com o Título: O
Diagnóstico da Endometriose – 2a. Parte.
4. O
diagnóstico por Videolaparoscopia
A cirurgia de
videolaparoscopia, completa e conclui o diagnóstico da endometriose fornecendo
uma definição final da presença desta doença, o que se dá através do exame
anatomo-patológico das lesões e nódulos retirados.
Entretanto, é importante
observarmos que para o médico chegar à indicação desta cirurgia, ele precisa
antes, ter realizado as outras três etapas do diagnóstico da endometriose, ou
seja, o exame clínico, os exames laboratoriais (se necessário) e os exames de
imagem. Somente assim, é possível determinar se a paciente necessitará se
submeter a um procedimento cirúrgico, e caso seja necessário, o médico terá
informações suficientes para planejar adequadamente o tipo de cirurgia que irá
realizar.
VI -
CONCLUSÃO
A Endometriose é uma doença
complicada que apresenta enorme dificuldade no diagnóstico.
O diagnóstico tardio é
extremamente prejudicial às portadoras, pois a doença pode progredir com o
passar dos anos, complicando o tratamento e prejudicando a fertilidade.
No caso da endometriose
profunda, é totalmente necessário que a paciente possa realizar os exames de
imagem adequados, ou seja, a Ultrassonografia Transvaginal com Preparo
Intestinal e/ou a Ressonância Magnética da Pelve com Protocolo de Endometriose,
antes mesmo de se submeter a qualquer procedimento cirúrgico.
Os passos no diagnóstico
incluem:
1º: Exame Clínico – onde
o médico deverá colher informações detalhadas sobre os sintomas da paciente,
como, dores e/ou tempo de infertilidade, e também, deverá realizar um exame
físico, incluindo o “exame de toque” em busca de possíveis nódulos ou
espessamentos que possam sugerir a presença da endometriose);
2º: Exames laboratoriais – para
ajudar a compor o raciocínio clínico;
3º:
Exames de Imagem Especializados – Ultrassonografia
Transvaginal com Preparo Intestinal e/ou a Ressonância Magnética da Pelve;
4º: Videolaparoscopia – quando
necessário, para confirmar o diagnóstico e realizar o tratamento ao mesmo
tempo.
Portanto, fique atenta! Se
apresentar qualquer sintoma que possa lembrar a endometriose, procure um médico
especialista que saiba realizar um diagnóstico completo, incluindo, todos os
passos citados acima.
Somente aceite realizar a
Videolaparoscopia depois que todas as etapas do diagnóstico forem cumpridas,
desta forma, você diminuirá as chances de repetidas cirurgias desnecessárias.
Para maiores informações sobre os exames de imagem especializados, leia também o post: O Diagnóstico da Endometriose – 2a. Parte.
Escrito por: Luciana T. Golegã Diamante
Assista agora à primeira parte da entrevista realizada com a Dra. Luciana Chamié:
Fontes:
1. Chamié, Luciana Pardini; Blasbalg,
Roberto. Texto: ‘Endometriose Profunda”
2. Site: www.chamie.com.br
3. Todas as imagens da pelve feminina deste texto foram
gentilmente cedidas pela Dra. Luciana Chamié e não podem ser copiadas ou
reproduzidas sem a devida autorização. As demais imagens foram retiradas do Google Imagens.
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