FELIZ DIA DO AMIGO!

O GAPENDI e a Fun Page "Endometriose Online" (Facebook) agradecem à todos os amigos e amigas queridos por compartilharem suas lutas, conquistas, dificuldades e vitórias! Por fazerem o Dia do Amigo ser comemorado diariamente, transformando o nosso grupo num espaço para troca, apoio, informação, escuta e carinho!

FELIZ DIA DO AMIGO A TODOS VOCÊS!

VIDA DE "ENDOGUETES"!

Olá, seguidoras e seguidores!

Quem tem endometriose sabe como é difícil conviver com esta doença. Não somente pelas dores e, em alguns casos, a infertilidade, mas também pelo tratamento difícil e às vezes complicado de conseguir!

Então, para que todos possam entender melhor como vive uma portadora de endometriose, resolvemos parodiar uma conhecida música que está fazendo sucesso atualmente na novela "Cheias de Charme" da TV Globo, com as "empreguetes".

Confiram, então, como é a Vida de uma Endoguete:

Letra: Marília Gabriela Rodrigues

A ENDOMETRIOSE E A SEXUALIDADE

Olá, leitoras e leitores do nosso blog!

Hoje vamos publicar um artigo gentilmente cedido pela ginecologista especialista em endometriose e sexualidade humana, Dra. Flávia Fairbanks, falando sobre as dificuldades que as portadoras de endometriose desenvolvem na esfera sexual e que podem comprometer ainda mais a sua qualidade de vida, além de causar-lhes vários outros transtornos, como a depressão e a baixa autoestima.

Este é um assunto difícil de ser falado, mas sabemos que acontece (e muito) com as mulheres que sofrem com a endometriose. Além disto, muitas vezes, as dores nas relações sexuais também podem ser um sintoma importante da presença desta doença, especialmente em mulheres que nem imaginam que possam ser portadoras. Por isto, é muito importante sempre comentarmos nossas dificuldades no âmbito sexual com nossos médicos, sem medo ou receios. 

Segue o artigo:

Interferência na vida sexual é um dos maiores danos causados pela endometriose

Dadas as próprias características da doença, paciente pode desenvolver dificuldades progressivas na esfera sexual, comprometendo seus relacionamentos e sua autoestima

Constantes dores pélvicas, irregularidades na menstruação e infertilidade são os sintomas mais citados nos consultórios médicos por mulheres com endometriose, doença que afeta cerca de 15% da população feminina em idade reprodutiva.

Doença de difícil confirmação diagnóstica devido à necessidade de uma intervenção cirúrgica para a elucidação definitiva, a endometriose manifesta-se de diversas formas. Dentre as possibilidades analisadas, acredita-se que a associação do refluxo menstrual com a deficiência imunológica seja a principal causa da doença.

No início, a paciente começa a ter cólicas menstruais muito fortes, o que deixa a pelve sensível e dolorida, prejudicando as relações sexuais. “Como o quadro é progressivo e as aderências entre os órgãos pélvicos vão se tornando cada vez mais frequentes, as limitações quanto às posições, a dificuldade de obter orgasmo e a própria libido, tendem a sofrer graves prejuízos”, afirma Dra. Flávia Fairbanks, ginecologista especializada em sexualidade humana.

O que mais preocupa é o fato de que, em muitos casos, mesmo após a cura cirúrgica ou medicamentosa da doença, quando a paciente já não sente mais dor, o dano sexual pode permanecer. “Não raramente nos deparamos com relacionamentos que naufragam, mulheres deprimidas e ansiosas, com péssima qualidade de vida”, revela Dra. Flávia.

Quando o médico é especializado em questões que envolvam a sexualidade, cabe a ele investigar minuciosamente essas questões com a paciente. “Caso o profissional não se sinta apto a tocar nesses aspectos, o encaminhamento a um especialista faz-se necessário para minimizar danos futuros e restaurar, na medida do possível, a vida sexual que a mulher levava antes de adoecer”, finaliza a profissional.

Dra. Flávia Fairbanks

graduada pela Faculdade de Medicina da USP, realizou residência médica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital das Clínicas da FMUSP, foi médica preceptora da Ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. É Pós-graduada em Ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP nos setores de Endometriose e Sexualidade Humana.

O DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE: 2a. PARTE

Falamos na postagem anterior sobre as dificuldades e desafios no diagnóstico da endometriose. Também concluímos que o diagnóstico pode passar por quatro momentos distintos: o exame clínico, os exames laboratoriais, os exames de imagem e a videolaparoscopia. Explicamos, ainda, que esta doença pode apresentar diferentes tipos de lesões, em diversas localizações da pelve, podendo ser: superficiais; na forma de endometriomas e também profundas ou infiltrativas.

As lesões superficiais dificilmente são vistas pelos exames de imagem, sendo apenas diagnosticadas através da cirurgia por videolaparoscopia. Já os “endometriomas” e as lesões de endometriose profunda podem ser diagnosticados com precisão através dos exames de imagem especializados, que seriam a Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal e a Ressonância Magnética da Pelve com Protocolo de Endometriose.

Mas, de que forma estes exames conseguem visualizar as lesões e como é feito o diagnóstico? Quais são as informações importantes que devem constar nestes exames? Como deve ser o preparo e em que momento devem ser realizados? São exames confiáveis?

Ao longo deste texto, tentaremos responder a estas perguntas, lembrando que editamos dois vídeos didáticos com nossa convidada, Dra. Luciana Chamié, onde também é possível compreender sobre a importância do diagnóstico por imagem da endometriose profunda.

Além disto, é importante também que se possa ler a primeira parte desta postagem, intitulada “ODiagnóstico da Endometriose: 1ª. Parte”, a fim de que se possa compreender melhor o assunto em questão.

I – A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

a) A importância no pré-operatório e pós-operatório

Os exames de imagem especializados são essenciais para diagnosticar não apenas as lesões ovarianas, como os endometriomas, mas principalmente as lesões profundas ou infiltrativas que são aquelas que caracterizam um tipo de endometriose avançada e que tem sido cada vez mais frequente.

Como explicamos na postagem anterior, as lesões profundas são aquelas que ultrapassam o peritônio por mais de 5mm de profundidade. Isto quer dizer que são encontradas abaixo da camada do peritônio e, portanto, nem sempre podem ser visualizadas através da videolaparoscopia.

Para entender melhor esta questão, podemos comparar as lesões de endometriose com um “Iceberg”, conforme a figura abaixo.

A ponta do Iceberg representaria a parte da lesão profunda que pode ser visualizada durante a videolaparoscopia, pois se encontra acima do peritônio. Porém, esta mesma lesão pode se estender abaixo do peritônio, sendo de difícil visualização, mesmo durante a cirurgia. Neste caso, o melhor método para diagnosticá-la seria através de exames específicos de imagem, que não somente conseguem detectar a presença de uma lesão sub-peritoneal, mas também são capazes de descrevê-la, dimensiona-la, observar as estruturas comprometidas e o grau da infiltração. Daí a importância do diagnóstico por imagem da endometriose ser realizado antes da Videolaparoscopia, pois com as informações obtidas, o cirurgião poderá, com segurança, planejar como deverá abordar e tratar todas as lesões profundas da paciente em um único procedimento cirúrgico.

É importante lembrar que os exames de imagem são igualmente importantes no seguimento da paciente pós-tratamento cirúrgico. De acordo com a Dra. Luciana Chamié, geralmente, devem ser solicitados três ou até seis meses após o procedimento cirúrgico, pois desta forma já é possível visualizar recidiva ou persistência de lesão, bem como realizar um acompanhamento da recuperação da paciente.

b) A importância do examinador

Os exames de imagem para diagnosticar a endometriose, geralmente, vêm acompanhados do termo “especializados”, porque apesar de serem aparentemente “convencionais”, só podem ser realizados por médicos radiologistas que se especializaram no diagnóstico da endometriose.

O médico que irá realizar este exame tem papel fundamental no laudo que irá fornecer. Isto porque, como dissemos anteriormente, a endometriose é ainda uma doença completamente desconhecida, inclusive entre a classe médica. Além disto, é complexa, podendo se apresentar de diferentes formas, o que pode confundir os radiologistas que não estão acostumados a diagnosticá-la.

Portanto, antes de realizar o exame, deve-se ter certeza de que o radiologista está capacitado e treinado para diagnosticar a endometriose, do contrário, pode acontecer do exame vir com o resultado dentro dos padrões “normais”, sem mencionar a endometriose, mesmo quando ela está presente.

II – OS TIPOS DE LESÕES DIAGNOSTICADAS ATRAVÉS DOS EXAMES DE IMAGEM

Como vimos na postagem anterior, além do peritônio e dos ovários, a endometriose pode estar presente em qualquer parte da pelve feminina, entretanto, de acordo com a Dra. Luciana Chamié, na Endometriose Profunda, vários órgãos e regiões podem ser afetados, como mostra a figura abaixo:

Regiões acometidas pela Endometriose Profunda

A seguir descreveremos os espaços e órgãos em que se pode observar, principalmente, a presença da Endometriose Profunda e que podem ser visualizados e diagnosticados através dos exames de imagem:

1º - Espaço Vésico-Uterino: É uma região que fica entre a parede anterior do útero e a parede posterior da bexiga. As lesões nesta região podem aparecer, principalmente, na cúpula da bexiga e nos ligamentos redondos que sustentam a porção anterior do útero.

2º - Região Retrocervical: De acordo com a Dra. Luciana Chamié, esta é a região mais atingida pela Endometriose Profunda. Ela está localizada atrás do Colo ou Cérvix Uterino e engloba o tórus uterino, os ligamentos útero-sacros (de sustentação do útero), região retrocervical inferior, parede posterior do útero, o fundo da vagina, o fundo de saco posterior e ao longo de toda parede anterior do retossigmóide.

3º - Vagina: A Endometriose pode causar áreas de espessamento na parede posterior da cúpula vaginal, ou aparecer na forma de nódulos ou pequenos cistos, podendo causar fortes dores nas relações sexuais.

4º - Intestino: A Endometriose pode estar presente com frequência na região retossigmóide que compreende a parede do Reto e do Cólon Sigmóide. Às vezes, como sugere a Dra. Luciana Chamié, também pode se apresentar em outras partes do intestino, como o apêndice, o íleo terminal e o ceco. Neste caso, é importante lembrar que, diferente de outras patologias do intestino, a endometriose atinge as camadas intestinais de fora para dentro, isto é, raramente atinge a mucosa (camada mais interna). Por isto, alguns exames como a Colonoscopia (que “olha” o intestino por dentro) não consegue visualizar estas lesões.

5º - Ureteres: Conforme explica a Dra. Luciana Chamié, as lesões nos ureteres são originadas a partir das lesões localizadas em outros órgãos, como nos ligamentos útero-sacros, ligamentos largos ou ovários. Estas lesões podem comprimir extrinsecamente (por fora) o ureter, ocasionando formações nodulares em um ou ambos os ureteres.

O laudo de um exame de imagem especializado mostra não somente estas regiões aonde podem ser encontradas as lesões, mas também descreve:

* O tamanho das lesões (suas dimensões);

* As estruturas que estão sendo comprometidas;

* O grau de infiltração, isto é, o quanto a lesão está invadindo o órgão ou região acometida;

* A distância da lesão intestinal em relação à borda anal (importante informação para o planejamento cirúrgico).

III – CONHECENDO SOBRE OS PRINCIPAIS EXAMES DE IMAGEM

1. ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL COM PREPARO INTESTINAL

A ultrassonografia transvaginal é realizada com um aparelho, chamado transdutor, inserido através da vagina, e que utiliza ondas sonoras para visualizar a imagem dos órgãos e estruturas pélvicas. É usualmente indicado nos consultórios ginecológicos, sendo considerado um exame de rotina.

Porém, muitas mulheres que tem endometriose, afirmam ter realizado diversas vezes este exame, sem nunca ter obtido um laudo que confirmasse a doença.

Isto acontece porque no exame de ultrassonografia convencional é possível visualizar claramente órgãos e estruturas que são sólidas e uniformes tais como útero, ovários, trompas; além dos órgãos que são cheios de fluidos, como a bexiga, por exemplo. Entretanto, os órgãos que contem gases e resíduos, como os intestinos, não são tão bem captados neste modo “convencional”, deixando muitas dúvidas, ao examinador, sobre possíveis alterações, incluindo lesões de endometriose presentes na parede intestinal.

Por este motivo, descobriu-se que se a paciente realizasse um prévio preparo intestinal, as alterações e lesões ficariam mais evidentes, especialmente no retossigmóide, que como vimos é uma das localizações mais frequentemente acometidas pela endometriose intestinal.

O preparo intestinal na realização deste exame, também se tornou importante, inclusive para a visualização das lesões de endometriose em outras regiões, pois muitas vezes os gases intestinais causam “zonas de penumbra” que atrapalham, inclusive, a visualização dos ovários e outras regiões que podem estar comprometidas. Portanto, o preparo intestinal é de extrema importância para este exame. Nas figuras abaixo é possível entender melhor esta questão:

De acordo com a Dra. Luciana Chamié, nas imagens sem preparo intestinal é até possível visualizar a lesão, embora a imagem não seja tão nítida quanto no exame com preparo. Neste caso, o médico consegue não apenas visualizar as lesões, mas também definir onde começam e onde terminam, descrevendo claramente as estruturas que estão comprometidas.

Vamos, agora, entender um pouco melhor como é feito este exame e o preparo intestinal:

a) Como é realizado a Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal?

Como nos explica a Dra. Luciana Chamié, este exame pode demorar, em média, entre 20 a 30 minutos. O exame é feito pela via transvaginal, mas deve ser complementado pela via transabdominal (por cima da barriga). Além dos órgãos pélvicos, também é examinado as vias urinárias e outras regiões, de acordo com o pedido do médico. Em alguns casos, o exame pode ser desconfortável, especialmente, porque é necessário realizar determinados movimentos com o transdutor, a fim de se conseguir a melhor imagem possível. O exame pode ser realizado em qualquer momento do ciclo menstrual, porém como alerta a Dra. Luciana, é melhor que se evite fazê-lo durante a menstruação, já que se trata de um período onde as pacientes sentem muitas dores, e fazer o exame nestas condições, pode ser muito desconfortável. É importante lembrar que pacientes virgens não podem realizar este exame, somente a pesquisa por via transabdominal. A seguir aprenderemos informações a respeito do preparo intestinal.

b) Como é feito o preparo intestinal?

O preparo é realizado na véspera e no dia do exame. É bastante simples e fácil de ser realizado. As instruções detalhadas, geralmente, são fornecidas pela clínica aonde se realizará o exame. Para que se tenha uma ideia de como se deve realiza-lo, transcrevemos abaixo o preparo proposto pela Clínica “Chamié Imagem da Mulher”:

Como deu para perceber, o preparo intestinal é de suma importância na realização deste exame, entretanto se acontecer de chegar no dia e for constatado que o preparo não foi satisfatório, há a possibilidade de se realizar a aplicação do Phosfoenema antes do procedimento, para que o reto esteja limpo e facilite o exame.

c) O que pode ser visualizado neste exame?

A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal visualiza principalmente aquelas lesões de Endometriose Profunda, que se encontram abaixo do peritônio. Consegue identificar com precisão, por exemplo, uma lesão na parede intestinal, descrevendo sua dimensão e as camadas do intestino que está comprometendo. É possível também saber a distância da “borda anal” em que se encontra esta lesão, o que é uma importante informação ao médico cirurgião. Além disto, nesta ultrassonografia é possível visualizar focos ovarianos, como os endometriomas, e também os focos na região retrocervical (atrás do útero). O examinador consegue ainda identificar a presença de aderências pélvicas, pois como se trata de um exame dinâmico, é possível ao médico tentar fazer deslizar, por exemplo, os ovários, identificando se estão livres ou fixos, sugerindo ou não a presença de aderências pélvicas.

d) Quais são as limitações para este exame?

De acordo com a dra. Luciana Chamié, as principais limitações deste exame estão relacionadas com o campo de visão restrito, especialmente quando existem lesões localizadas fora da pelve. Além disto, alguns casos específicos, como pacientes que apresentam vários miomas uterinos, ovários aumentados de volume pela presença de endometriomas, processos aderenciais muito intensos também podem dificultar a visualização das imagens.

2. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE COM PROTOCOLO DE ENDOMETRIOSE

A Ressonância Magnética é um exame que obtém imagens dos órgãos, em alta definição, através da utilização do campo magnético. Ela é capaz de captar as imagens em qualquer plano: axial (horizontal), sagital (quando é possível observar as imagens do corpo de forma simétrica do lado direito e esquerdo) ou coronal (divide o corpo em partes anterior e posterior) sem a necessidade de movimentação da paciente, como acontece, por exemplo, em um exame de Raio-X.

Este exame têm se mostrado bastante útil nas visualizações de determinadas lesões de endometriose, especialmente as ovarianas. Também é utilizado para visualizar lesões vaginais, avaliar o útero, e também lesões que possam estar presentes nos ureteres. Entretanto, em se tratando do diagnóstico da endometriose, é preciso seguir algumas recomendações, ou um protocolo, que facilita a obtenção e principalmente a interpretação das imagens pelo examinador.

A seguir veremos algumas dúvidas mais frequentes a respeito deste exame:

a) Como é feito o exame e quanto tempo demora?

Na Ressonância Magnética a paciente deve permanecer deitada, imóvel durante todo o tempo do exame. Como explica a dra. Luciana Chamié, o exame pode levar de 20 a 25 minutos para ser realizado. O exame não causa dores, mas pode ser desconfortável, uma vez que a paciente deve permanecer imóvel durante todo o procedimento. Da mesma forma como acontece na Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal, não existe um período específico do ciclo menstrual para a realização deste exame. Até porque as lesões de endometriose são crônicas e visíveis em qualquer período do ciclo. Entretanto, como mencionamos anteriormente, é aconselhável evitar o período menstrual, por ser naturalmente mais sensível em relação às dores e cólicas. Vale lembrar, ainda, que este é um exame que pode ser feito sem problemas por pacientes virgens.

b) Do que se trata o “protocolo de endometriose” para este exame?

Como vimos, na Ressonância Magnética para pesquisa de endometriose, deve-se seguir um “protocolo” de procedimentos que consiste em realizar um prévio preparo intestinal (o mesmo feito na ultrassonografia) e o uso do gel vaginal, que é colocado minutos antes do exame. Pode-se também utilizar o contraste, entretanto, de acordo com pesquisas, ele não é crucial para visualizar as lesões de endometriose, sendo utilizado, apenas, para diagnosticar outras possíveis patologias.

A recomendação para o preparo intestinal segue os mesmo motivos já comentados para a realização da ultrassonografia, ou seja, quando o intestino não está limpo, os gases e conteúdos fecais, podem atrapalhar a visualização das imagens. Além disto, o movimento intestinal também pode atrapalhar na captação das imagens da ressonância.

Já a utilização do gel vaginal, como explica a dra. Luciana Chamié, serve para facilitar a visualização da vagina, bem como as lesões de endometriose que podem estar presentes neste órgão.

É importante falar que o “protocolo de endometriose” pode ser diferente de acordo com a clínica aonde será realizada a Ressonância. Por exemplo, alguns serviços utilizam também o gel para distenção do reto, mas não é uma regra. Cada examinador tem uma maneira de trabalhar e a paciente deve seguir as recomendações que lhe forem prescritas, entretanto deve certificar-se, junto à clínica, que o médico radiologista, responsável pela realização do exame, tenha experiência e treinamento específico no diagnóstico por imagem da endometriose.

c) Quais são as limitações para este exame?

Assim como a ultrassonografia, a Ressonância Magnética também apresenta algumas limitações. Como nos explica a dra. Luciana Chamié, a presença de miomas e cistos ovarianos muito volumosos podem atrapalhar na visualização das imagens obtidas. Entretanto, a pior limitação da Ressonância Magnética, está ligada aos movimentos intestinais, pois se trata de um método extremamente sensível a estes movimentos, que podem atrapalhar na obtenção das imagens. Por este motivo é que se utiliza o “Buscopan” por via intravenosa durante o exame, com o objetivo de diminuir o movimento das alças intestinais.

IV – CONCLUSÃO

Tendo em vista tudo que foi falado nestes dois textos sobre o Diagnóstico da Endometriose, ficou claro como é importante que se façam os exames específicos para diagnosticar, especialmente a Endometriose Profunda.

Atualmente, a Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal e a Ressonância Magnética da Pelve com Protocolo de Endometriose são os dois melhores exames de imagem para avaliação e diagnóstico da Endometriose. Ambos possuem uma acurácia (margem de confiabilidade) muito alta, podendo chegar a 90-95% de acerto. E são extremamente importantes de serem realizados especialmente antes da videolaparoscopia.

Geralmente, recomenda-se que a pesquisa de Endometriose se inicie pela Ultrassonografia e depois seja complementada pela Ressonância Magnética. Entretanto, se for para escolher um destes dois exames, como sugere a dra. Luciana Chamié, não importa qual será feito, desde que seja realizado por um especialista em Endometriose, do contrário, pode-se não ter o resultado desejado e correto no laudo.

Texto escrito por Luciana T. Golegã Diamante

Para entender mais sobre o Diagnóstico da Endometriose, vejam os dois vídeos que o GAPENDI realizou com a Dra. Luciana Chamié, e leiam as duas postagens feitas sobre o assunto.

1º Vídeo:

*CLIQUE AQUI e leia também o texto da 1a. Parte sobre o "Diagnóstico da Endometriose"

O GAPENDI mantem uma parceria com a Clínica Chamié Imagem da Mulher para a realização da Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal, oferecendo um desconto no valor deste exame. As interessadas em realizar este exame nesta clínica, devem ser seguidoras do nosso blog e enviar um e-mail para gapendi@hotmail.com para receber as instruções de como será concedido o desconto.

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Fontes:

1. Chamié, Luciana Pardini; Blasbalg, Roberto. Texto: ‘Endometriose Profunda”

2. Site: www.chamie.com.br

3. Todas as imagens da pelve feminina deste texto foram gentilmente cedidas pela Dra. Luciana Chamié e não podem ser copiadas ou reproduzidas sem a devida autorização. As demais imagens foram retiradas do Google Imagens.

©TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. Proibida a reprodução parcial ou total, por qualquer meio, sem a devida e expressa autorização da autora.

O DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE: 1a. PARTE

Olá, amigas e todos que acompanham nosso blog!

O tema da postagem de hoje é, talvez, um dos mais importantes que já escrevemos até o momento. Por este motivo, pesquisamos muito sobre o assunto para que pudéssemos passar as informações atualizadas e corretas.

Na intenção de embasar nossos estudos e também este texto, realizamos uma entrevista exclusiva com a Dra. LucianaChamié, médica radiologista, especialista no diagnóstico por imagem da endometriose profunda.

A entrevista pode ser conferida nos dois vídeos didáticos (a primeira parte desta entrevista encontra-se no final deste texto) que fizemos a respeito deste tema. 

Além disto, todas as demais informações detalhadas serão expostas aqui, neste texto.

Vamos conferir?

I - INTRODUÇÃO

Não é preciso fazer medicina para saber que o diagnóstico é parte fundamental da prática médica. Mesmo com todo o conhecimento e estudo possíveis, sem o diagnóstico correto, o médico pouco pode fazer. No entanto, por diversas razões, existem doenças que não são tão bem diagnosticadas pela medicina. Infelizmente, a endometriose está entre estas doenças: sem causa definida, com sintomas que se confundem com outras patologias e de difícil visualização e diagnóstico.

A dificuldade no diagnóstico da endometriose é muito prejudicial às suas portadoras, pois por ser uma doença progressiva, quanto mais tempo se leva para descobri-la e começar a tratá-la, pior o prognóstico.

Até bem pouco tempo, como nos explica a Dra. Luciana Chamié, a única maneira possível para a confirmação da endometriose era através da cirurgia por Videolaparoscopia (cirurgia minimamente invasiva) que, aliás, é considerada, ainda hoje, como o "padrão ouro" no diagnóstico desta doença.

Para que se possa entender melhor, durante esta cirurgia, com o auxílio de uma lente de aumento e uma câmera, o médico consegue visualizar os focos da doença, especialmente os superficiais, realizando uma biópsia dos mesmos e assim confirmando a presença (ou não) da endometriose. Além disto, pode também tratar a doença, removendo os focos e lesões.

O problema é que mesmo sendo um método extremamente eficaz, nem sempre o cirurgião consegue detectar toda a extensão da doença, isto é, muitas vezes não é possível visualizar as lesões que estão abaixo do peritônio (membrana que reveste os órgãos pélvicos e abdominais). Estas lesões caracterizam um tipo de endometriose que conhecemos como "profunda", ou seja, são lesões que infiltram a camada superficial dos órgãos por mais de 5mm de profundidade e que necessitam de muito cuidado e preparo cirúrgico para serem removidas.

O fato do cirurgião, por vezes, não conseguir detectar estas lesões, o impede de tratá-las adequadamente, obrigando a paciente, muitas vezes, a se submeter a novos procedimentos cirúrgicos, uma vez que poderá voltar a sentir fortes dores pela presença de doença persistente.

A fim de evitar repetidas cirurgias (que oneram o tratamento e expõe a paciente a riscos desnecessários), surgiu a necessidade de se desenvolver métodos de imagem que pudessem diagnosticar, com precisão, a presença da endometriose, bem como descrever claramente a localização, as dimensões, o grau de infiltração e as estruturas comprometidas pelas lesões. Desta forma, seria possível realizar um mapeamento da doença e traçar um plano cirúrgico mais adequado e eficaz.

Dentre os muitos métodos utilizados, dois se destacam por serem extremamente eficazes na visualização dos focos de endometriose. São eles:

- A Ressonância Magnética da Pelve com Protocolo de Endometriose;

- Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal.

Antes de explicarmos sobre estes métodos, é importante recordamos sobre a anatomia da pelve feminina, e entendermos o que é a endometriose e de que forma ela pode surgir e atingir nossos órgãos pélvicos.  Desta maneira ficará mais fácil compreender porque é tão importante realizarmos estes exames antes de qualquer intervenção cirúrgica e mesmo no pós-operatório.

II – CONHECENDO A ENDOMETRIOSE

a) O que é a Endometriose? Vamos relembrar?

A endometriose é uma doença crônica que ocorre quando o tecido que reveste a cavidade uterina (chamado endométrio) é encontrado fora do útero, ou seja, dentro do abdômen. Acomete, principalmente, as mulheres em idade reprodutiva, podendo gerar dor pélvica e/ou infertilidade.

b) Onde se localiza a Endometriose?

A endometriose pode estar presente em qualquer lugar da cavidade pélvica, como por exemplo, nos ovários, tubas uterinas, ligamentos que sustentam o útero, na área entre a vagina e o reto (septo retovaginal), na superfície externa do útero e no revestimento da cavidade pélvica (peritôneo). 

Em alguns casos, a endometriose também pode atingir outros órgãos, como a bexiga, intestino, vagina, colo do útero, vulva e cicatrizes cirúrgicas abdominais. Existem ainda, relatos que mostram focos de endometriose em locais raros, como a pele, pulmão, nervos, coluna vertebral e cérebro.

Agora que já recordamos o que é a endometriose, vamos tentar compreender melhor quais são os principais tipos de focos e lesões e como se apresentam anatomicamente nos órgãos da nossa pelve. 

III – CONHECENDO A PELVE FEMININA (NORMAL E COM ENDOMETRIOSE)

Sabe-se que a presença das lesões de endometriose pode alterar consideravelmente a anatomia da pelve feminina. Desta forma, uma pelve feminina normal se apresenta muito diferente de uma pelve feminina com endometriose. Para compreendermos melhor, vamos relembrar, através das imagens abaixo, como se apresenta uma pelve feminina normal e como a endometriose pode distorcê-la.

*PELVE FEMININA NORMAL*

Os principais órgãos que compõe a pelve feminina são: Vagina, Útero, ligamentos que sustentam o útero, Tubas Uterinas, Ovários, Bexiga, Uretra e o Retossigmóide (porção final do intestino grosso).

Estes órgãos, em uma pelve feminina normal, encontram-se separados, cada um ocupando seu espaço, sem apresentarem nenhum tipo de aderência entre si ou inflamações.

Para melhor compreensão, como sugere a Dra. Luciana Chamié, podemos dividir a pelve feminina em compartimento Anterior e Posterior, de acordo com a figura abaixo:

Todos estes órgãos, tanto os do compartimento anterior quanto posterior, são recobertos por uma membrana, chamada peritônio, a qual é frequentemente acometida pelas lesões de endometriose.

Vamos ver agora como é o aspecto de uma pelve feminina com endometriose, mostrando quais são as regiões e órgãos mais frequentemente acometidos pelas lesões.

*PELVE FEMININA COM ENDOMETRIOSE*

Como se pode notar, a endometriose aparece em diversas regiões e órgãos da pelve de diferentes maneiras. A classificação da endometriose se dá justamente pela forma e localização das lesões, como veremos a seguir.

IV – CONHECENDO OS TIPOS DE ENDOMETRIOSE

a) Formas de Apresentação

Não existe um único formato da lesão de endometriose, na verdade trata-se de uma doença “polimórfica”, ou seja, apresenta-se com diferentes formas (implantes, nódulos, cistos, etc) de acordo com sua localização.

O mais importante a ser observado, em relação às formas de apresentação das lesões de endometriose, diz respeito ao comprometimento dos órgãos e regiões que as mesmas podem afetar. Neste sentido, podemos falar de três diferentes tipos de lesões:

- Superficiais;

- Ovarianas (na forma de cistos);

- Profundas ou Infiltrativas.

1. Lesões Superficiais

As lesões superficiais são encontradas acima (ou na superfície) do peritônio. Como explicamos anteriormente, o peritônio é uma camada ou membrana que reveste praticamente todos os órgãos abdominais, incluindo os da pelve feminina. Sua função é protegê-los de serem atingidos por possíveis infecções, além de impedir o atrito entre eles. Na endometriose, as células de endométrio que se desprendem do útero, podem se implantar nesta membrana de forma superficial, causando a “Endometriose Peritoneal”. As lesões superficiais geralmente são muito pequenas e dificilmente podem ser observadas por algum método de imagem. Para este tipo de lesão, o melhor método diagnóstico é a Videolaparoscopia, pois nesta cirurgia, como dissemos anteriormente, utilizam-se lentes de aumento que facilitam a visualização destas diminutas lesões.

2. Lesões Ovarianas

A endometriose, presente nos ovários, apresenta lesões na forma de “cistos de conteúdo espesso”, conhecidos por “endometriomas”. Na realidade, o conteúdo destas lesões é composto de sangue que ao se acumular, fica com uma coloração escurecida, lembrando “chocolate derretido”. Por esta razão, muitas vezes os endometriomas são conhecidos por “Cistos de Chocolate”, diferenciando-os de outros cistos ovarianos.

3. Lesões Profundas ou Infiltrativas

As lesões que chamamos de profundas ou infiltrativas geralmente são extensas e se encontram abaixo da superfície do peritônio (ultrapassando-o por mais de 5mm de profundidade, ou seja, são as lesões sub-peritoneais). Curiosamente, este tipo de lesão, muitas vezes, só é observada parcialmente durante a Videolaparoscopia, ou seja, o cirurgião consegue ver (e tratar) a parte da lesão que está acima do peritônio, porém o seu maior componente, que se encontra abaixo do peritônio, fica “escondido”, dificultando muito a completa visualização da dimensão e comprometimento desta lesão. Esta parte da lesão (que não pode ser vista durante a cirurgia) consequentemente acaba não sendo tratada. Por este motivo, muitas pacientes se queixam das mesmas dores que sentiam antes do procedimento, justamente por causa da persistência desta lesão.

Infelizmente, este tipo de lesão pode comprometer várias regiões e estruturas da pelve e, muitas vezes, só podem realmente ser visualizadas através dos exames específicos de imagem. Descreveremos melhor este tipo de lesão quando falarmos sobre a importância do diagnóstico por imagem na postagem: “O Diagnóstico da Endometriose – 2a. Parte"

Concluindo, conforme nos explica a Dra. Luciana Chamié, podemos citar três principais formas de apresentação das lesões de Endometriose:

1ª. - Implantes na superfície do Peritônio = Endometriose Peritoneal;

2ª. - Cistos de conteúdo espesso nos ovários = Endometriose Ovariana;

3ª. - Lesões nodulares profundas ou infiltrativas (encontradas 5mm abaixo do Peritônio) = Endometriose Profunda

V - CONHECENDO OS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE

Nos tópicos anteriores pudemos ter uma pequena noção da complexidade da endometriose, o que justifica, muitas vezes, a dificuldade em diagnosticá-la. Neste tópico vamos tentar apresentar os melhores métodos para o diagnóstico desta doença e também tentar compreender o motivo pelo qual muitas mulheres descobrem tardiamente que são portadoras de endometriose.

a) Os desafios e as dificuldades no diagnóstico

Infelizmente, algumas pesquisas demonstram que o diagnóstico da endometriose é tardio, quer dizer, muitas mulheres convivem com a doença durante vários anos sem saber e, portanto, sem receber o tratamento adequado. Quando é dado o diagnóstico, geralmente já se passaram de 7 a 11 anos de convivência com a doença, agravando o quadro clínico. 

Isto acontece por diversos motivos que vão desde a ausência de sintomas e sintomas inespecíficos (que se confundem com outras patologias) até o despreparo dos médicos ginecologistas. 

De todo modo, existem determinados sintomas que sugerem fortemente a presença da endometriose, são eles:

SINTOMAS DA ENDOMETRIOSE

- Dor pélvica crônica que pode surgir antes, durante ou após as menstruações;

- Dispareunia (dor durante as relações sexuais);

- Desconforto ou dor durante as micções e/ou para evacuar, especialmente durante o período menstrual;

- Infertilidade, estima-se que 30 a 50% das mulheres com endometriose tenham dificuldades para engravidar;

- Sintomas como diarréia ou prisão de ventre, distensão abdominal, hemorragia intensa ou irregular e até fadiga, também podem estar presentes na portadora de endometriose.

Muitas vezes, como sugere a Dra. Luciana Chamié, as pacientes também são diagnosticadas erroneamente com outras patologias, como por exemplo, a SII (Síndrome do Intestino Irritável) e a Cistite, atrasando o tratamento para a Endometriose.

É muito preocupante o diagnóstico tardio da endometriose, entretanto, com o avanço no estudo desta doença e no diagnóstico por imagem, hoje, podemos dizer que é possível diagnosticá-la da maneira correta e de forma precoce desde que tenhamos médicos preparados para tal. Vamos ver, então, como deve ser feito este diagnóstico.

b) As fases do diagnóstico

1. O diagnóstico clínico

Em nosso blog publicamos, certa vez, um texto intitulado “A primeira consulta em Endometriose”. Na verdade, queríamos chamar a atenção para a importância de um bom atendimento médico quando o assunto é levantar a hipótese diagnóstica da endometriose. Para que tenhamos um diagnóstico correto e precoce desta doença, precisamos ter médicos capacitados e preparados para tal. Tudo começa no consultório e é de responsabilidade do clínico não deixar “escapar” quando de fato a paciente se apresentar com sintomas que podem sugerir a endometriose.

Assim, quando a paciente se apresenta com queixas como: dores pélvicas, dismenorreia, dispareunia, ou mesmo infertilidade, o médico deve lhe fazer perguntas que possam detalhar como são as suas dores, quando começaram, qual a intensidade e todas as demais características.

Depois de feita esta anamnese, o médico parte para o exame físico. Além dos exames de praxe, ele deve palpar cuidadosamente toda a região pélvica, perguntando em quais pontos a paciente sente dor. Também deve realizar o Exame de Toque, dando especial atenção à Região Retrocervical, local comum para nódulos.

Um médico competente consegue identificar, através da anamnese e também do exame físico da paciente, quando se trata ou se tem forte suspeita da presença da endometriose, e assim poderá encaminhá-la para realizar os exames de imagem específicos para confirmação do diagnóstico, já que nem todas as lesões podem ser percebidas através do exame clínico.

2. O diagnóstico laboratorial

Tendo levantado a suspeita clínica da endometriose, a paciente deve ser orientada a realizar determinados exames que possam concluir o diagnóstico.

Em geral, os melhores exames são os de imagem, entretanto, alguns médicos, eventualmente, podem solicitar um exame laboratorial para dosar no sangue um marcador chamado “Ca125”.

O Ca125 é um marcador tumoral utilizado principalmente para detectar o câncer de ovário, entretanto pode se apresentar alterado na presença de outras patologias como o câncer de endométrio e na endometriose. Geralmente é realizado durante os três primeiros dias da menstruação, mas não podemos considera-lo um exame definitivo no diagnóstico da endometriose. Em muitos casos, este marcador poderá se apresentar normal, mesmo quando há a presença desta doença. Por este motivo, a dosagem do CA125 deve ser utilizada apenas para ajudar a compor o raciocínio clínico, sendo necessário que a paciente realize os demais exames antes que se feche o diagnóstico.

Atualmente, alguns médicos também recomendam a dosagem de vários outros exames laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico da endometriose, como por exemplo:

*Anticorpo anticardiolipina IgA, IgG, IgM

*Anticorpo antifosfatidilserina IgA, IgG, IgM

*CD 23 Solúvel

*Proteína soroamiloide A - SAA

*Proteina "C" Reativa

*Vitamina D 25 OH

3. O diagnóstico por Imagem

Em relação aos exames de imagem, vários já foram testados como métodos diagnósticos. Dentre eles, podemos citar:

- Enema Opaco: trata-se de um exame que utiliza Raios-X para diagnosticar patologias no interior do intestino grosso;

- Ultrassom Trans-retal: visualiza lesões na parede do reto, através de um transdutor acoplado a um aparelho de ultrassom;

- Colonoscopia: Trata-se de um exame endoscópio que permite a visualização do interior de todo o cólon;

- Tomografia Computadorizada: Envolve o uso de um equipamento rotativo de Raios-X, combinado com um computador digital, para obtenção de imagens do corpo;

- Cistoscopia: Exame de endoscopia que visualiza o interior da bexiga, bem como os segmentos uretrais através de um aparelho chamado Cistoscópio;

- Ecocolonoscopia: Trata-se de um exame que combina o ultrassom por via trans-retal com o exame de colonoscopia.

Todos estes exames podem ajudar no diagnóstico da endometriose, entretanto, possuem limitações importantes, seja relacionada à disponibilidade, custo e invasibilidade, seja para fornecer imagens que de fato possam diagnosticar corretamente esta doença. Ressalva, apenas, para o exame de Ecocolonoscopia que é capaz de diagnosticar com certa precisão a endometriose que acomete, principalmente, o intestino. Entretanto, trata-se de um exame de alto custo e pouca disponibilidade.

Atualmente, podemos citar apenas dois exames de imagem que podem ser considerados como mais eficazes quando o assunto é diagnosticar a endometriose, especialmente quando se trata de endometriose profunda. Seriam:

a)

b)

Por serem de extrema importância para o diagnóstico, separamos uma postagem especial dedicada somente a explicar como são realizados estes exames e como podem diagnosticar a endometriose com tanta precisão. Procure em nosso blog a postagem com o Título: O Diagnóstico da Endometriose – 2a. Parte.

4. O diagnóstico por Videolaparoscopia

A cirurgia de videolaparoscopia, completa e conclui o diagnóstico da endometriose fornecendo uma definição final da presença desta doença, o que se dá através do exame anatomo-patológico das lesões e nódulos retirados.

Entretanto, é importante observarmos que para o médico chegar à indicação desta cirurgia, ele precisa antes, ter realizado as outras três etapas do diagnóstico da endometriose, ou seja, o exame clínico, os exames laboratoriais (se necessário) e os exames de imagem. Somente assim, é possível determinar se a paciente necessitará se submeter a um procedimento cirúrgico, e caso seja necessário, o médico terá informações suficientes para planejar adequadamente o tipo de cirurgia que irá realizar.  

VI - CONCLUSÃO

A Endometriose é uma doença complicada que apresenta enorme dificuldade no diagnóstico.

O diagnóstico tardio é extremamente prejudicial às portadoras, pois a doença pode progredir com o passar dos anos, complicando o tratamento e prejudicando a fertilidade.

No caso da endometriose profunda, é totalmente necessário que a paciente possa realizar os exames de imagem adequados, ou seja, a Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal e/ou a Ressonância Magnética da Pelve com Protocolo de Endometriose, antes mesmo de se submeter a qualquer procedimento cirúrgico.

Os passos no diagnóstico incluem:

1º: Exame Clínico – onde o médico deverá colher informações detalhadas sobre os sintomas da paciente, como, dores e/ou tempo de infertilidade, e também, deverá realizar um exame físico, incluindo o “exame de toque” em busca de possíveis nódulos ou espessamentos que possam sugerir a presença da endometriose);

2º: Exames laboratoriais – para ajudar a compor o raciocínio clínico;

3º: Exames de Imagem Especializados – Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal e/ou a Ressonância Magnética da Pelve;

4º: Videolaparoscopia – quando necessário, para confirmar o diagnóstico e realizar o tratamento ao mesmo tempo.

Portanto, fique atenta! Se apresentar qualquer sintoma que possa lembrar a endometriose, procure um médico especialista que saiba realizar um diagnóstico completo, incluindo, todos os passos citados acima.

Somente aceite realizar a Videolaparoscopia depois que todas as etapas do diagnóstico forem cumpridas, desta forma, você diminuirá as chances de repetidas cirurgias desnecessárias.

Para maiores informações sobre os exames de imagem especializados, leia também o post: O Diagnóstico da Endometriose – 2a. Parte.

Escrito por: Luciana T. Golegã Diamante

Assista agora à primeira parte da entrevista realizada com a Dra. Luciana Chamié:

Fontes:

1. Chamié, Luciana Pardini; Blasbalg, Roberto. Texto: ‘Endometriose Profunda”

2. Site: www.chamie.com.br

3. Todas as imagens da pelve feminina deste texto foram gentilmente cedidas pela Dra. Luciana Chamié e não podem ser copiadas ou reproduzidas sem a devida autorização. As demais imagens foram retiradas do Google Imagens.

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